przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
Transkrypt
przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze 1. Imię i nazwisko:.......................................................................................................... 2.Data urodzenia: …....................................................................................................... 3. Adres zamieszkania: ul. ....................................................... nr domu/lokalu .......... 64 – 100 Leszno 4. Numer telefonu: …...................................................................................................... 5. Numer identyfikacji podatkowej ( NIP ) …................................................................ 5. Numer PESEL............................................................................................................. 6. Stopień niepełnosprawności: ….................................................................................. 7. Nazwa przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego, którego dotyczy wnioskowane dofinansowanie …...................................................................... • całkowity koszt ww przedmiotu …...................................................................... • udział NFZ …....................................................................................................... • wnioskowana kwota dofinansowania ….............................................................. 8. Oświadczenie: Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił: ........................... zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ....................... 9. Dofinansowanie proszę wypłacić: • na rachunek bankowy wskazany na fakturze □ • przekazem na adres domowy □ • na konto bankowe wnioskodawcy lub osoby upoważnionej □ imię i nazwisko właściciela konta ..................................................................... nazwa banku ….................................................................................................. nr konta ….......................................................................................................... Brak udziału Narodowego Funduszu Zdrowia w kosztach zakupu przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego (udział NFZ musi być wyszczególniony na fakturze) uniemożliwia dofinansowanie ze strony MOPR (ze środków PFRON) Oświadczam, że: • wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych MOPR w Lesznie dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji niniejszego wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 28.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.), • informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą jestem świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych - art.233 § 1. Kto składając zeznanie mające służyć jako za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności ). • nie posiadam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, nie byłem w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. • zobowiązuję się informować PCPR w ciągu 14 dniu o zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku • Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek zostanie rozpatrzony po otrzymaniu środków finansowych z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i uchwaleniu planu finansowego na dany rok przez Radę Miasta Leszna. CZYTELNY PODPIS …................................ Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik .............................................................. syn/córka ......................................... seria .......... nr .......................... wydany w dniu .................................................................. przez ...................................................................nr PESEL ................................................. NIP ........................................................................................................................................ miejscowość ............................... ulica .................................... nr domu ............................. nr lokalu.............. nr kodu ....... - .............. poczta...........................powiat ......................... województwo .................................................. nr tel.(z nr kier.) .......................................... ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem* ....................................................................... ( postanowieniem Sądu Rejonowego z dn. ......................... repet. Nr ................................ ) PROCEDURA dotycząca zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych I. W celu ubiegania się o dofinansowanie należy: • uzyskać od lekarza specjalisty zlecenie na zaopatrzenie w dany przedmiot ortopedyczny lub środek pomocniczy, • zlecenie dostarczyć do Narodowego Funduszu Zdrowia w celu określenia kwoty opłaconej z NFZ, • potwierdzone zlecenie przez NFZ dostarczyć do sklepu/ firmy, w którym będzie zakupiony przedmiot ortopedyczny lub środek pomocniczy, • wypełniony wniosek wraz z załącznikami ( str. nr 1 ) złożyć w siedzibie MOPR II. Wnioski rozpatrywane są w kolejności złożenia, do wyczerpania środków finansowych przyznanych na ten cel. III. Przyznane dofinansowanie przekazywane jest wnioskodawcy zgodnie z zaznaczoną formą przekazania przyznanych środków we wniosku. Załączniki do wniosku : 1. Kopia aktualnego dokumentu stwierdzającego niepełnosprawność wydanego przez ZUS, Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności, KRUS lub MSWiA ( orzeczenie KRUS i MSWiA tylko jeżeli zostało wydane do 31.12.1997 roku ) - oryginał do wglądu. 2. Faktura za zakupione przedmioty ortopedyczne lub środki pomocnicze z wyszczególnionym limitem cenowym towaru ( lub naprawy ) oraz kwotą opłaconą przez Narodowy Fundusz Zdrowia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotę udziału własnego osoby niepełnosprawnej. 3. Kopia zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze potwierdzona za zgodność z oryginałem przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie.