Wniosek - dowóz zorganizowany przez gminę

………………………………………………………
…………………………………
………………………………………………………
data
………………………………………………………
Imię i nazwisko, dokładny adres wnioskodawcy
……………………………………………………...
telefon kontaktowy
WÓJT GMINY KWILCZ
WNIOSEK
w sprawie dowozu dziecka do szkoły
/DOWÓZ ZBIOROWY ORGANIZOWANY PRZEZ GMINĘ/
1. Zwracam się z prośbą o zapewnienie mojemu dziecku (dzieciom) transportu
organizowanego przez gminę do Specjalnego Ośrodka Szkolno – Wychowawczego
w Międzychodzie w roku szkolnym 2015/2016:
L.p.
Imię i nazwisko
dziecka
Data urodzenia
Czy dziecko porusza się
na wózku ?
tak
nie
Czy dziecko będzie
korzystać z internatu
tak
nie
2. Etap edukacyjny (przedszkole, I-III szkoła podstawowa, IV-VI szkoła podstawowa,
gimnazjum, szkoła zawodowa, inna):
………………………………………………………………………………………………
3. Dodatkowe informacje o dziecku, niezbędne do właściwego sprawowania opieki w czasie
przewozu:
…………………………………………………………………………………………………...
informacja dotycząca rodzaju niepełnosprawnosci dziecka
…………………………………………………………………………………………………...
dodatkowe informacje o potrzebach i zachowaniach dziecka, niezbędne podczas korzystania
…………………………………………………………………………………………………...
z dowozu zbiorowego uczniów niepełnosprawnych
…………………………………………………………………………………………………...
4. Upoważniam/y do odbioru dziecka od przewoźnika, podczas mojej nieobecności
następujące osoby (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania, nr dowodu osobistego, nr telefonu):
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
i biorę/bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego
dziecka.
5. Zobowiązuję/my się do powiadomienia Wójta Gminy Kwilcz w formie pisemnej
o rezygnacji z dowozu dziecka do szkoły.
………………………………………………………
Strona 1 z 2
podpis wnioskodawcy/ów
6. Informacje dodatkowe:
1) Usługa dowozu dziecka do przedszkola/szkoły/ośrodka jest wykonywana przez
przewoźnika, wybranego w drodze przetargu, zgodnie z ustawą Prawo Zamówień
Publicznych, przeprowadzonego przez Wójta Gminy Kwilcz.
2) Dowóz dzieci odbywa się od poniedziałku do piątku we wszystkie dni nauki szkolnej,
zgodnie z kalendarzem roku szkolnego 2014/2015.
3) Dowóz dzieci odbywa się w grupach kilkuosobowych i do różnych miejsc na trasie
dom – szkoła oraz szkoła – dom.
4) Dowóz odbywa się o ściśle określonych godzinach, uzgodnionych na początku roku
szkolnego na podstawie tygodniowego i stałego planu zajęć lekcyjnych.
5) Zmiany godzin dowozu w trakcie roku szkolnego uzależnione są od zmiany planu
zajęć lekcyjnych oraz zmiany liczby dowożonych dzieci.
6) Dziecko z rodzicem/opiekunem prawnym lub osobą upoważnioną są zobowiązani
do oczekiwania na pojazd w miejscu i czasie ustalonym z przewoźnikiem. Pojazd
oczekuje na dziecko w drodze do szkoły maksymalnie do 5 minut.
7) Po zakończeniu zajęć lekcyjnych opiekun odbiera dziecko od nauczycieli w szkole
i po dowiezieniu pod dom – wyznaczone miejsce - przekazuje pod opiekę rodzica/ów,
opiekunów prawnych lub osobie upoważnionej, wskazanej w niniejszym wniosku.
8) Nie dopuszcza się przekazywania dziecka w drodze powrotnej ze szkoły do domu
osobom nieupoważnionym.
9) Zobowiązuje się rodziców / opiekunów prawnych do powiadomienia Wójta Gminy
Kwilcz w formie pisemnej o rezygnacji z dowozu dziecka do wyżej wymienionej
szkoły/ośrodka w terminie odwrotnym.
10) Do wniosku należy załączyć:
- aktualne zaświadczenie ze szkoły,
- orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego,
- orzeczenie o stopniu niepełnosprawności.
………………………………………………………
podpis wnioskodawcy/ów
Strona 2 z 2