polisa nr cat/000033

POLISA NR CAT/000033
UBEZPIECZENIE LOTNICZE
(Zgodnie z Umową Generalną Nr B0391TA1201000 i wnioskiem o ubezpieczenie z 24-07-2013 roku)
Catlin Syndicate SJC 2003 (Lloyd's Underwriter) oraz Integro Insurance Brokers Limited (Lloyd's Broker) za pośrednictwem Mentor S.A. (Broker) oraz Mentor Ubezpieczenia
Indywidualne sp. z o.o. (Coverholder) potwierdza zawarcie umowy ubezpieczenia z Ubezpieczającym, zgodnie z Umową Generalną B0391TA1201000, na warunkach
niniejszej polisy.
Ubezpieczający:
Aleksander Opoczyński
ul. Karmelicka 48/3, 31-128 Kraków
Ubezpieczony:
Yuriy Yakovlyev
ul. Vasilya Stusa 24/39, 03-142 Kiev, Ukraina
Okres ubezpieczenia:
01-08-2013 00:00 - 31-08-2013 23:59
Liczba ubezpieczonych statków powietrznych:
1;
Dane o ubezpieczonych statkach powietrznych:
Zgodnie z załącznikiem nr 1.
Charakter lotów:
Zgodnie z Umową Generalną nr B0391TA1201000 i wnioskiem
o ubezpieczenie z 24-07-2013 roku
Składka do zapłaty:
PLN 242,00
Warunki płatności składki:
Składka płatna na konto Mentor Ubezpieczenia Indywidualne
Sp. z o.o., ul. Szosa Chełmińska 177-181, 87-100 Toruń
nr konta: 05 1090 0004 9332 0000 0002 1111
(słownie: PLN dwieście czterdzieści dwa, 00/100)
W 1 racie:
I rata w kwocie
242,00 zł płatna do dnia
14-08-2013 r.
Warunki ubezpieczenia:
Umowa Generalna B0391TA1201000 oraz Londyńska Polisa Ubezpieczenia Statku Powietrznego (poprawiona) AVN1C 21.12.98, Polisa Aerocasco “Wojna i pokrewne zagrożenia”
LSW555D 04.06, Aneks dot. odpowiedzialności prawnej od towarów AVN 92 30.4.02, Uzupełnienia oraz Usunięcia (połączony) AVN19A 18.3.02, Klauzula dot. przydatności
nielicencjonowanego obszaru lądowania AVN23A 4.2.02, Klauzula dot. szybowców (Stanowiska startowe) AVN32 1.10.96, Klauzula wyłączająca ryzyka nuklearne AVN38B 27.7.96,
Klauzula wyłączająca hałas i zanieczyszczenia oraz inne niebezpieczeństwa AVN46B 1.10.96, Klauzula wyłączająca ryzyka wojny, porwania i innych ryzyk (Lotnictwo) AVN48B 1.10.96,
Aneks dot. rozszerzonego pokrycia (OC) AVN52E 12.12.01, Klauzula dot. ustalonej wartości AVN61 1.10.96, Klauzula dot. odpowiedzialności pilota AVN74 09.02.01, Klauzula
Dodatkowych Płatności - Ochrona (a) poprzez (d) AVN76 09.02.01, Klauzula Nieupoważnionego Użytkowania – TYLKO KRADZIEŻ AVN77 09.02.01, Klauzula Lotów Próbnych
zatwierdzonych przez Władzę Lotniczą AVN110 15.9.10, Klauzula Sankcji i Embarga AVN111 01.10.10, Klauzula Ograniczeń Sankcji i Wyłączeń LMA3100 15.09.10, Klauzula wyłączająca
szkody spowodowane wadliwym rozpoznaniem daty AVN2000A 14.03.01, Klauzula Ograniczonego Ubezpieczenia związanego z rozpoznaniem daty AVN2001A 21.3.01, Klauzula
wyłączająca ryzyka azbestowe 2488AGM00003, Prawo Umów (Prawa Osób Trzecich) z 1999, klauzula wyłączenia AVN72 9.2.2000, Klauzula dot. zniżek za bezszkodowość przy
odnowieniu polisy AVN85 09.02.01, Aneks dot. przyczepki na szybowiec Bespoke Wording 1, Ubezpieczenia w odniesieniu do przewoźników lotniczych i operatorów statków powietrznych
Bespoke Wording 2.
Oświadczenia:
Stwierdzam, że zapoznałem się z przedstawionymi powyżej Warunkami ubezpieczenia, akceptuję ich treść i potwierdzam ich otrzymanie.
.................................................................
podpis Ubezpieczającego
W razie powstania szkody oraz w celu uzyskania dodatkowych informacji należy skontaktować się z:
Mentor S.A. o/Warszawa,
Biuro Ubezpieczeń Lotniczych,
ul. Bukowińska 10 lokal 98,
02-703 Warszawa,
tel. (22) 65 41 250,
fax. (22) 65 41 249
Toruń, 24-07-2013
.......................................................................
Pieczęć i podpis Ubezpieczającego
Krzysztof Gruszczyński
Prezes Zarządu
Mentor Ubezpieczenia Indywidualne sp. z o.o.
ul. Szosa Chełmińska 177-181, 87-100 Toruń
.......................................................................
Wystawca polisy
ZAŁĄCZNIK NR 1 str. 1
do polisy nr CAT/000033
1. samolot Aeroprakt-30, nr rej. UR-PAPD, rok budowy: 2002, MTOW: 450 kg
Zakres terytorialny: Europa; Użytkowanie statku powietrznego: prywatne, zawody światowe;
Zakres ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia
OC użytkownika statku powietrznego
SDR 750 000
(słownie: SDR siedemset pięćdziesiąt tysięcy, 00/100)
Toruń, 24-07-2013
.......................................................................
Pieczęć i podpis Ubezpieczającego
Krzysztof Gruszczyński
Prezes Zarządu
Mentor Ubezpieczenia Indywidualne sp. z o.o.
ul. Szosa Chełmińska 177-181, 87-100 Toruń
.......................................................................
Wystawca polisy