Travel Assistance

UWAGA
<ĂůŬƵůĂĐũĂŶŝĞũĞƐƚƉŽůŝƐČ͊
tĂǏŶĂϯϬĚŶŝŽĚĚĂƚLJƐƉŽƌnjČĚnjĞŶŝĂ͘
Travel Assistance
.DONXODFMDXEH]SLHF]HQLDZSRGUyĪ\*OREWURWHUQU
Travel Insurance Calculation No.
Nr agenta / brokera: 84546
DANE O UBEZPIECZENIU
KALKULACJA DLA
POLICY DETAILS
CALCULATION FOR
Wariant ubezpieczenia:
Type of product:
Zagraniczne krótkoterminowe
Travel abroad trip
Strefa geograficzna:
A
Zone:
Data i czas przygotowania oferty:
Date of issue:
Rodzaj:
Name and surname:
Adres:
2015-08-07
PESEL
2015-08-13
Telefon:
Start Date:
ĂŬŽŷĐnjĞŶŝĞŽĐŚƌŽŶLJ͗
End date:
Liczba Ubezpieczonych:
3
Number of Insured:
Address:
Personal Identity number:
Phone:
E-mail:
DANE UBEZPIECZONYCH
ROZSZERZENIE OCHRONY O:
INSURED
EXTENSION OF THE POLICY
Lp.
/ŵŝħŝŶĂnjǁŝƐŬŽhďĞnjƉŝĞĐnjŽŶĞŐŽ
Name and surname of the Insured
NATURAL PERSON
/ŵŝħŝŶĂnjǁŝƐŬŽ͗
2015-08-06 07:07
ZŽnjƉŽĐnjħĐŝĞŽĐŚƌŽŶLJ͗
OSOBA FIZYCZNA
Kind of the business entity:
Wiek przy
kalkulacji
Zaostrzenie choroby
ƉƌnjĞǁůĞŬųĞũ
Date of birth
Chronic disease
Rodzaj sportu
Type of sport
Sporty uprawiane
wyczynowo
Competetive sport
Rodzaj pracy
Type of work
1
ŽƌŽƑůŝ
Nie
Sporty rekreacyjne
Nie
BRAK
2
DųŽĚnjŝĞǏ
Nie
Sporty rekreacyjne
Nie
BRAK
3
ŽƌŽƑůŝ
Nie
Sporty rekreacyjne
Nie
BRAK
ZAKRES UBEZPIECZENIA
^hDzhW/E/ͬ<Z^_t/Fͬ>/D/dz
THE SCOPE OF THE INSURANCE
SERVICES AND LIMITS
tLJŵŝĞŶŝŽŶLJƉŽŶŝǏĞũnjĂŬƌĞƐƵďĞnjƉŝĞĐnjĞŶŝĂũĞƐƚĚŽŬųĂĚŶŝĞǁLJũĂƑŶŝŽŶLJǁĚŽŬƵŵĞŶĐŝĞKthnjĚŶŝĂ͗ 2015-05-14njĂƚǁŝĞƌĚnjŽŶLJƵĐŚǁĂųČŶƌ͗58/2015
Podstawowe elementy ubezpieczenia / The basic elements of Insurance
Koszty Leczenia i Assistance / Emergency medical treatment and assistance insurance
200 000 PLN
Hospitalizacja i leczenie ambulatoryjne
Tak
Transporty medyczne
Tak
Leczenie stomatologiczne
ŵĂŬƐLJŵĂůŶŝĞĚŽϭϬϬϬW>EŶĂĐĂųLJŽŬƌĞƐƵďĞnjƉŝĞĐnjĞŶŝĂ
<ŽƐnjƚLJůĞĐnjĞŶŝĂnjǁŝČnjĂŶĞŐŽnjĐŝČǏČŝƉŽƌŽĚĞŵŶŝĞƉſǍŶŝĞũũĞĚŶĂŬŶŝǏĚŽnjĂŬŽŷĐnjĞŶŝĂϯϮͲŐŽƚLJŐŽĚŶŝĂ
ĐŝČǏLJ
ŵĂŬƐLJŵĂůŶŝĞϮǁŝnjLJƚLJ͕ĚŽŬǁŽƚLJųČĐnjŶĞũϲϬϬϬW>EŶĂĐĂųLJŽŬƌĞƐƵďĞnjƉŝĞĐnjĞŶŝĂ͘
Zakup lekarstw
Tak
>ĞĐnjĞŶŝĞnjǁŝČnjĂŶĞnjŬůĂƵnjƵůČŶŝĞŽĐnjĞŬŝǁĂŶĞũǁŽũŶLJůƵďĂŬƚƵƚĞƌƌŽƌƵ
maksymalnie do: 8 000 PLN (hospitalizacja), 8 000 PLN (transport ubezpieczonego), 8 000 PLN (transport
njǁųŽŬͿ
Transport Ubezpieczonego do kraju zamieszkania
Tak
dƌĂŶƐƉŽƌƚnjǁųŽŬƵďĞnjƉŝĞĐnjŽŶĞŐŽĚŽŵŝĞũƐĐĂƉŽĐŚſǁŬƵ
w tym koszt trumny maksymalnie do 6 000 PLN
dƌĂŶƐƉŽƌƚĐnjųŽŶŬſǁƌŽĚnjŝŶLJůƵďŝŶŶĞũŽƐŽďLJƚŽǁĂƌnjLJƐnjČĐĞũƵďĞnjƉŝĞĐnjŽŶĞŵƵǁƉŽĚƌſǏLJ
Tak
KƉŝĞŬĂŶĂĚŶŝĞƉĞųŶŽůĞƚŶŝŵŝĚnjŝĞđŵŝƵďĞnjƉŝĞĐnjŽŶĞŐŽ
ŵĂŬƐLJŵĂůŶŝĞƉƌnjĞnjϯĚŶŝĚŽųČĐnjŶĞũŬǁŽƚLJϭϱϬϬW>EŶĂǁLJƉĂĚĞŬƵďĞnjƉŝĞĐnjĞŶŝŽǁLJ
tŝnjLJƚĂĐnjųŽŶŬĂƌŽĚnjŝŶLJ
ŶŽĐůĞŐŵĂŬƐLJŵĂůŶŝĞƉƌnjĞnjϳĚŶŝ͕ǁůŝŵŝĐŝĞϰϬϬW>EnjĂĚŽďħŶĂǁLJƉĂĚĞŬƵďĞnjƉŝĞĐnjĞŶŝŽǁLJ
<ŽŶƚLJŶƵĂĐũĂƉŽĚƌſǏLJƵďĞnjƉŝĞĐnjŽŶĞŐŽ
Tak
Zakwaterowanie na czas rekonwalescencji
ŶŽĐůĞŐŵĂŬƐLJŵĂůŶŝĞƉƌnjĞnjϯĚŶŝ͕ǁůŝŵŝĐŝĞϰϬϬW>EnjĂĚŽďħŶĂǁLJƉĂĚĞŬƵďĞnjƉŝĞĐnjĞŶŝŽǁLJ
WƌnjĞĚųƵǏĞŶŝĞŽĐŚƌŽŶLJƵďĞnjƉŝĞĐnjĞŶŝŽǁĞũ
maksymalnie do 48 godzin
WƌnjĞŬĂnjLJǁĂŶŝĞǁŝĂĚŽŵŽƑĐŝ
Tak
WŽŬƌLJĐŝĞŬŽƐnjƚſǁnjǁŝČnjĂŶLJĐŚnjŽƉſǍŶŝĞŶŝĞŵƉŽĚƌſǏLJ
maksymalnie do 600 PLN
WŽŵŽĐƚųƵŵĂĐnjĂ
maksymalnie do 2 000 PLN
Pomoc w przekazaniu kaucji
Tak
Pomoc finansowa w przypadku utraty gotówki w wyniku rozboju lub wymuszenia rozbójniczego
maksymalnie do 3 000 PLN
WŽŬƌLJĐŝĞŬŽƐnjƚſǁƉŽƐnjƵŬŝǁĂŷŝƌĂƚŽǁŶŝĐƚǁĂ
maksymalnie do 22 000 PLN
WŽŵŽĐǁƌĂnjŝĞŬŽŶŝĞĐnjŶŽƑĐŝǁĐnjĞƑŶŝĞũƐnjĞŐŽƉŽǁƌŽƚƵƵďĞnjƉŝĞĐnjŽŶĞŐŽĚŽŵŝĞũƐĐĂnjĂŵŝĞƐnjŬĂŶŝĂ
Tak
EĂƐƚħƉƐƚǁĂEŝĞƐnjĐnjħƑůŝǁLJĐŚtLJƉĂĚŬſǁ;ϭϬϬйͿͬWĞƌƐŽŶĂůĂĐĐŝĚĞŶƚ
40 000 PLN
tƉƌnjLJƉĂĚŬƵƵƌĂnjƵĐŝĂųĂhďĞnjƉŝĞĐnjŽŶĞŐŽ
maksymalnie do Sumy Ubezpieczenia
tƉƌnjLJƉĂĚŬƵƑŵŝĞƌĐŝhďĞnjƉŝĞĐnjŽŶĞŐŽ
100% Sumy Ubezpieczenia
dŽǁĂƌnjLJƐƚǁŽhďĞnjƉŝĞĐnjĞŷŝZĞĂƐĞŬƵƌĂĐũŝůůŝĂŶnjWŽůƐŬĂ^ƉſųŬĂŬĐLJũŶĂnjƐŝĞĚnjŝďČǁtĂƌƐnjĂǁŝĞ͕Ƶů͘ZŽĚnjŝŶLJ,ŝƐnjƉĂŷƐŬŝĐŚϭ͕ϬϮͲϲϴϱtĂƌƐnjĂǁĂ͕ǁƉŝƐĂŶĂĚŽƌĞũĞƐƚƌƵƉƌnjĞĚƐŝħďŝŽƌĐſǁƉƌŽǁĂĚnjŽŶĞŐŽƉƌnjĞnj
^ČĚZĞũŽŶŽǁLJĚůĂŵ͘Ɛƚ͘tĂƌƐnjĂǁLJǁtĂƌƐnjĂǁŝĞ͕y///tLJĚnjŝĂų'ŽƐƉŽĚĂƌĐnjLJ<ƌĂũŽǁĞŐŽZĞũĞƐƚƌƵ^ČĚŽǁĞŐŽ͕ƉŽĚŶƵŵĞƌĞŵ<Z^͗ϬϬϬϬϬϮϴϮϲϭ͕E/WϱϮϱͲϭϱͲϲϱͲϬϭϱ͕Z'KEϬϭϮϮϲϳϴϳϬ͕ǁLJƐŽŬŽƑđŬĂƉŝƚĂųƵ
njĂŬųĂĚŽǁĞŐŽ͗ϯϳϳϮϰϬϬϬϬnjųŽƚLJĐŚ;ǁƉųĂĐŽŶLJǁĐĂųŽƑĐŝͿ͘
Kalkulacja uzbezpieczenia globtroter 20150806070725940372577
Strona 1/2
KĚƉŽǁŝĞĚnjŝĂůŶŽƑđLJǁŝůŶĂͬWĞƌƐŽŶĂů>ŝĂďŝůŝƚLJ
100 000 PLN
Franszyza redukcyjna
600 PLN
hďĞnjƉŝĞĐnjĞŶŝĞKǁǏLJĐŝƵƉƌLJǁĂƚŶLJŵnjĂƐnjŬŽĚLJŶĂŽƐŽďŝĞ
100% Sumy Gwarancyjnej
hďĞnjƉŝĞĐnjĞŶŝĞKǁǏLJĐŝƵƉƌLJǁĂƚŶLJŵnjĂƐnjŬŽĚLJŶĂƌnjĞĐnjLJ
10% Sumy Gwarancyjnej
ĂŐĂǏWŽĚƌſǏŶLJnjĞƐƉƌnjħƚĞŵĞůĞŬƚƌŽŶŝĐnjŶLJŵͬƉĞƌƐŽŶĂůƉŽƐƐĞƐƐŝŽŶƐǁŝƚŚĞůĞĐƚŝŽŶŝĐĞƋƵŝƉŵĞŶƚ
2 500 PLN
hďĞnjƉŝĞĐnjĞŶŝĞďĂŐĂǏƵƉŽĚƌſǏŶĞŐŽŝƐƉƌnjħƚƵĞůĞŬƚƌŽŶŝĐnjŶĞŐŽ
Tak
Franszyza redukcyjna
ƐƚŽƐŽǁĂŶĂǁƌĂnjŝĞĐnjħƑĐŝŽǁĞŐŽnjŶŝƐnjĐnjĞŶŝĂďĂŐĂǏƵƉŽĚƌſǏŶĞŐŽ͕ƐƉƌnjħƚƵĞůĞŬƚƌŽŶŝĐnjŶĞŐŽ͕ĂƚĂŬǏĞ
ŽĚŶĂůĞnjŝĞŶŝĂƐŬƌĂĚnjŝŽŶĞŐŽůƵďnjĂŐƵďŝŽŶĞŐŽďĂŐĂǏƵƉŽĚƌſǏŶĞŐŽŶŝĞŽĚĞďƌĂŶĞŐŽƉƌnjĞnj
ubezpieczonego.
100 PLN
KƉſǍŶŝĞŶŝĞďĂŐĂǏƵƉŽĚƌſǏŶĞŐŽnjƐƉƌnjħƚĞŵĞůĞŬƚƌŽŶŝĐnjŶLJŵͲnjǁƌŽƚƵĚŽŬƵŵĞŶƚŽǁĂŶLJĐŚŬŽƐnjƚſǁ
zakupu przedmiotów pierwszej potrzeby
ƉŽǁLJǏĞũϴŐŽĚnjŝŶ͕ŵĂŬƐLJŵĂůŶŝĞĚŽϲϬϬW>E
DEFINICJE
DEFINITIONS
Franszyza redukcyjna / Deductible
ƉƌnjLJũħƚĂƵŵŽǁŶŝĞŬǁŽƚĂ͕ŽnjŶĂĐnjĂũČĐĂ͕ǏĞŬĂǏĚĞŽĚƐnjŬŽĚŽǁĂŶŝĞ;ƑǁŝĂĚĐnjĞŶŝĞͿƉŽŵŶŝĞũƐnjĂƐŝħŽƚħŬǁŽƚħ͕ŶŝĞǁŝħĐĞũũĞĚŶĂŬŶŝǏǁLJŶŽƐŝǁĂƌƚŽƑđŽĚƐnjŬŽĚŽǁĂŶŝĂ;ƑǁŝĂĚĐnjĞŶŝĂͿ͘
Sporty rekreacyjne / recreational sports
ďĂĚŵŝŶƚŽŶ͕ĨŝƚŶĞƐƐ͕ĂĞƌŽďŝĐ͕ƐƚƌĞƚĐŚŝŶŐ͕ƐƚĞƉŝŶŐ͕ĨƌŝƐďĞĞ͕ŐŽůĨ͕ũĂnjĚĂŶĂƌŽǁĞƌnjĞ͕ŬĂũĂŬĂƌƐƚǁŽ͕ƉŝųŬĂŬŽƐnjLJŬŽǁĂ͕ŶƵƌŬŽǁĂŶŝĞnjĂƉĂƌĂƚĞŵƚůĞŶŽǁLJŵĚŽϯϬŵ͕ƐŶŽƌŬůŝŶŐ͕ƉĂŝŶƚďĂůů͕ƉŝųŬĂŶŽǏŶĂ͕ƉŝųŬĂƌħĐnjŶĂ͕ƉųLJǁĂŶŝĞ͕
ƌŝŶŐŽ͕ƌŽůŬŝ͕ųLJǏǁŽƌŽůŬŝ͕ǁƌŽƚŬŝ͕ƉŝųŬĂƐŝĂƚŬŽǁĂ͕ƐŬĂƚĞďŽĂƌĚŝŶŐ͕ƐŬƵƚĞƌLJǁŽĚŶĞ͕ƐŽĨƚďĂůů͕ƐƋƵĂƐŚ͕ƐƵƌĨŝŶŐ͕ƚĞŶŝƐƐƚŽųŽǁLJ͕ƚĞŶŝƐnjŝĞŵŶLJ͕ǁŝŶĚƐƵƌĨŝŶŐ͕njŽƌďŝŶŐ͕ǏĞŐůĂƌƐƚǁŽƑƌſĚůČĚŽǁĞŝŵŽƌƐŬŝĞǁƉĂƐŝĞƉƌnjLJďƌnjĞǏŶLJŵĚŽ
20 mil morskich.
Strefy geograficzne / Zones
^dZ&ƚĞƌLJƚŽƌŝĂƉĂŷƐƚǁĞƵƌŽƉĞũƐŬŝĐŚŽƌĂnjǁƐnjLJƐƚŬŝĐŚŬƌĂũſǁƉŽųŽǏŽŶLJĐŚǁďĂƐĞŶŝĞDŽƌnjĂ_ƌſĚnjŝĞŵŶĞŐŽǁƌĂnjnjtLJƐƉĂŵŝ<ĂŶĂƌLJũƐŬŝŵŝ͕njǁLJųČĐnjĞŶŝĞŵƚĞƌLJƚŽƌŝƵŵŬƌĂũƵnjĂŵŝĞƐnjŬĂŶŝĂ
EWBdEK_/
PAYMENTS
^ŬųĂĚŬĂĚŽnjĂƉųĂƚLJ͗
Premium:
125,00 PLN
dĞƌŵŝŶnjĂƉųĂƚLJ͗
Payment date:
2015-08-06
&ŽƌŵĂƉųĂƚŶŽƑĐŝ͗
Form of payment:
dŽǁĂƌnjLJƐƚǁŽhďĞnjƉŝĞĐnjĞŷŝZĞĂƐĞŬƵƌĂĐũŝůůŝĂŶnjWŽůƐŬĂ^ƉſųŬĂŬĐLJũŶĂnjƐŝĞĚnjŝďČǁtĂƌƐnjĂǁŝĞ͕Ƶů͘ZŽĚnjŝŶLJ,ŝƐnjƉĂŷƐŬŝĐŚϭ͕ϬϮͲϲϴϱtĂƌƐnjĂǁĂ͕ǁƉŝƐĂŶĂĚŽƌĞũĞƐƚƌƵƉƌnjĞĚƐŝħďŝŽƌĐſǁƉƌŽǁĂĚnjŽŶĞŐŽƉƌnjĞnj
^ČĚZĞũŽŶŽǁLJĚůĂŵ͘Ɛƚ͘tĂƌƐnjĂǁLJǁtĂƌƐnjĂǁŝĞ͕y///tLJĚnjŝĂų'ŽƐƉŽĚĂƌĐnjLJ<ƌĂũŽǁĞŐŽZĞũĞƐƚƌƵ^ČĚŽǁĞŐŽ͕ƉŽĚŶƵŵĞƌĞŵ<Z^͗ϬϬϬϬϬϮϴϮϲϭ͕E/WϱϮϱͲϭϱͲϲϱͲϬϭϱ͕Z'KEϬϭϮϮϲϳϴϳϬ͕ǁLJƐŽŬŽƑđŬĂƉŝƚĂųƵ
njĂŬųĂĚŽǁĞŐŽ͗ϯϳϳϮϰϬϬϬϬnjųŽƚLJĐŚ;ǁƉųĂĐŽŶLJǁĐĂųŽƑĐŝͿ͘
Kalkulacja uzbezpieczenia globtroter 20150806070725940372577
Strona 2/2