Dyspozycja zmian niefinansowych

Dyspozycja zmian niefinansowych
Umowa ubezpieczenia grupowego na życie Klientów Getin Noble Bank S.A. „W dobrych rękach”
(do stosowania w placówkach bankowych)
Nazwa warunków:
Warunki Ubezpieczenia na życie „W dobrych rękach”
Kod Warunków Ubezpieczenia:
GB_OGOR105
Ubezpieczający:
Getin Noble Bank Spółka Akcyjna
Dane Ubezpieczonego
Imiona:
Nazwisko:
Data urodzenia: (dd/mm/rrrr)
PESEL:
Nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości:
Zmiana danych osobowych (nowe dane)
Imiona:
Nazwisko:
Nazwa, seria i numer
dokumentu tożsamości:
Obywatelstwo:
Zmiana adresu zamieszkania (nowe dane)
Nr domu:
Nr mieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kraj:
OGOR105
Ulica:
Zmiana adresu do korespondencji (nowe dane)
Nr domu:
Nr mieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kraj:
Zmiana Uposażonych (nowe dane)
Niniejszym unieważniam wszystkie swoje poprzednie dyspozycje dotyczące Uposażonych i nie wyznaczam
Uposażonych.
Niniejszym unieważniam wszystkie swoje poprzednie dyspozycje dotyczące Uposażonych i jednocześnie
wyznaczam, jako Uposażonych następujące osoby:
1. Dane Uposażonego:
Imiona:
Nazwisko/ Nazwa:
PESEL albo data
urodzenia/ REGON:
Udział w świadczeniu:
Adres do korespondencji
Stopień pokrewieństwa:
%
Dyspozycja zmian niefinansowych „W dobrych rękach”
Ulica:
Nr mieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Poczta:
2. Dane Uposażonego:
Kraj:
Imiona:
Nazwisko/ Nazwa:
PESEL albo data
urodzenia/ REGON:
Udział w świadczeniu:
Stopień pokrewieństwa:
%
Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa,
zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000292551,
posiadająca numer REGON 141186640 i numer NIP 107-00-08-220, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości wpłacony wynosi 95 500 000 zł.
Strona 1 z 2
Nr domu:
01/022014
Ulica:
Adres do korespondencji
Ulica:
Nr domu:
Nr mieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Poczta:
3. Dane Uposażonego:
Kraj:
Imiona:
Nazwisko/ Nazwa:
PESEL albo data
urodzenia/ REGON:
Udział w świadczeniu:
Adres do korespondencji
Stopień pokrewieństwa:
%
Ulica:
Nr domu:
Nr mieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Poczta:
4. Dane Uposażonego:
Kraj:
Imiona:
Nazwisko/ Nazwa:
PESEL albo data
urodzenia/ REGON:
Udział w świadczeniu:
Adres do korespondencji
Stopień pokrewieństwa:
%
Kod pocztowy:
Poczta:
5. Dane Uposażonego:
Kraj:
Imiona:
Nazwisko/ Nazwa:
PESEL albo data
urodzenia/ REGON:
Udział w świadczeniu:
Adres do korespondencji
Stopień pokrewieństwa:
%
Ulica:
Nr domu:
Nr mieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kraj:
Miejscowość i data złożenia dyspozycji (dd/mm/rrrr)
Podpis Ubezpieczonego
Potwierdzenie przyjęcia dyspozycji.
Potwierdzenie zgodności Ubezpieczonego z dokumentem tożsamości.
Imię i nazwisko upoważnionego
przedstawiciela Ubezpieczającego
Pieczątka i podpis upoważnionego
przedstawiciela Ubezpieczającego
Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa,
zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000292551,
posiadająca numer REGON 141186640 i numer NIP 107-00-08-220, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości wpłacony wynosi 95 500 000 zł.
Dyspozycja zmian niefinansowych „W dobrych rękach”
Miejscowość:
01/022014
Nr mieszkania:
Strona 2 z 2
Nr domu:
OGOR105
Ulica: