2015.05.03 - Biało-Czerwony RR - zgłoszenie

ZGŁOSZENIE i OŚWIADCZENIE
osoby powyżej 16 roku życia
Nazwisko
Data ur.
Imię
-
-
/
Tel.
Adres
E-mail:
Sołectwo
Zgłaszam swój udział do wzięcia udziału w Biało-Czerwonym Rajdzie Rowerowym, w dniu 3 maja 2015 r.
Oświadczam, że mój stan zdrowia pozwala na wzięcie udziału w przedsięwzięciu i biorę w nim udział dobrowolnie i na
własną odpowiedzialność.
Jednocześnie oświadczam, że:
znam regulamin i zobowiązuję się przestrzegać wszelkich założeń imprezy, innych przepisów i ustaleń oraz
podporządkuję się poleceniom Organizatorów,
wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku we wszystkich materiałach reklamowych i marketingowych
dot. imprezy i nie będę rościł/-a z tego tytułu praw do wynagrodzenia,
wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia
29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.) przez organizatorów wydarzenia.
………………………………..
………………………………..
miejscowość i data
czytelny podpis
ZGŁOSZENIE i OŚWIADCZENIE
osoby powyżej 16 roku życia
Nazwisko
Data ur.
Imię
-
-
Tel.
/
Adres
E-mail:
Sołectwo
Zgłaszam swój udział do wzięcia udziału w Biało-Czerwonym Rajdzie Rowerowym, w dniu 3 maja 2015 r.
Oświadczam, że mój stan zdrowia pozwala na wzięcie udziału w przedsięwzięciu i biorę w nim udział dobrowolnie i na
własną odpowiedzialność.
Jednocześnie oświadczam, że:
znam regulamin i zobowiązuję się przestrzegać wszelkich założeń imprezy, innych przepisów i ustaleń oraz
podporządkuję się poleceniom Organizatorów,
wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku we wszystkich materiałach reklamowych i marketingowych
dot. imprezy i nie będę rościł/-a z tego tytułu praw do wynagrodzenia,
wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia
29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.) przez organizatorów wydarzenia.
………………………………..
miejscowość i data
………………………………..
czytelny podpis