Pobierz - ZSZ NR 1 i II LO we Włodawie
Transkrypt
Pobierz - ZSZ NR 1 i II LO we Włodawie
Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie „Szansa na karierę zawodową” Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie Szansa na karierę zawodową I. DANE UCZESTNIKA Nazwisko Imiona Data i miejsce urodzenia: dzień.......... miesiąc …................ rok …........ w …................................................ PESEL Płeć: Kobieta Mężczyzna Szkoła Technikum nr 1 Zasadnicza Szkoła Zawodowa nr 2 technik budownictwa technik hotelarstwa technik informatyk technik mechanik Kierunek technik organizacji usług gastronomicznych kształcenia technik pojazdów samochodowych technik żywienia i usług gastronomicznych kucharz przysposobienie do pracy II. ADRES ZAMELDOWANIA Klasa Imię i nazwisko Wychowawcy Opieka nad dzieckiem do lat 7. Tak Nie III.DANE KONTAKTOWE ulica …....................................................................... numer telefonu domowego ….................................... nr domu........................ nr lokalu ….......................... numer telefonu komórkowego..................................... kod pocztowy …........ - …........................................ adres e-mail …........................................................... miejscowość ….......................................................... adres zamieszkania (wpisać, jeśli inny niż zameldowania): powiat ….................................................................... ulica............................................................................ województwo …........................................................ nr domu................ nr lokalu …................................... obszar miejski (gminy miejskie i miasta powyżej 25 kod pocztowy …...........…....- …................................ tys. mieszkańców) miejscowość …........................................................... obszar wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko- powiat …..................................................................... miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców) województwo …......................................................... IV. DANE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW Imię Imię i nazwisko i nazwisko ………………………………………………. …………………………………………….. Ojca/Prawne Matki/Prawn go Opiekuna ………………………………………………. ej Opieki …………………………………………….. Adres zamieszkania .…..-…… …….……………………….. Kod Adres zamieszkania .…..-…… …….………………….….. Miejscowość Kod ……………………..………………….. ………………………...……………… Ulica Ulica …………………………………………. ……………………………….………. Nr domu/mieszkania Telefon domowy Telefon komórkowy Miejscowość Nr domu/mieszkania Telefon domowy Telefon komórkowy Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za złożenie nieprawidłowego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. ………...................................................................... Czytelny podpis Kandydata ………..…………………………………… Miejscowość, data ………………………………………………………….. Czytelny podpis Rodzica/Prawnego Opiekuna Kandydata niepełnoletniego OŚWIADCZENIE KANDYDATA Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: Deklaruję chęć udziału w projekcie Szansa na karierę zawodową. Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na celu określić moje predyspozycje do udziału w Projekcie. Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję warunki Regulaminu. Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków budżetu państwa. W związku z kandydowaniem na Uczestnika projektu Szansa na karierę zawodową, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu oraz wizerunku (zgodnie z przepisami art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz.9 26 z późn. zm.), do celów związanych z realizacją i promocją projektu Szansa na karierę zawodową, w ramach Poddziałania 9.2. Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwa Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 2. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i usług Projektu; 3. moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5. mam prawo dostępu do swoich danych i ich poprawiania; 6. moja zgoda obejmuje również przetwarzanie ww. danych w przyszłości pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym, które odbędzie się 6 m-cy po zakończeniu udziału w Projekcie. Jestem świadomy/a, iż złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. ………...................................................................... Czytelny podpis Kandydata ………..…………………………………… Miejscowość, data ………………………………………………………….. Czytelny podpis Rodzica/Prawnego Opiekuna Kandydata niepełnoletniego Data wpływu formularza: ______-______-____________r. Podpis osoby przyjmującej formularz: