Nowinka, dnia - Gmina Nowinka
Transkrypt
Nowinka, dnia - Gmina Nowinka
Urząd Gminy Nowinka 16-304 Nowinka 33, woj. podlaskie tel. 87 641-95-20, fax. 87 641-96-60, e-mail: [email protected] System Zarządzania Jakością wg normy PN-EN ISO 9001:2009 Nowinka, dnia ……………… .................................................................... (imię, nazwisko lub nazwa wnioskodawcy) …………………………………………… (adres) …………………………………………… …………………………………………… (telefon) Wójt Gminy Nowinka 16-304 Nowinka 33 WNIOSEK o wydanie zgody na lokalizację nowego / przebudowę istniejącego* zjazdu z drogi gminnej Nr ………………………….. gmina Nowinka w miejscowości …………………………………. do nieruchomości / działki* nr ………………………. służącego jako zjazd publiczny / indywidualny.* Nieruchomość ta jest / będzie * wykorzystywana na cele ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Projektowane parametry techniczne ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ................................ (miejscowość, data) .......................................... (podpis wnioskodawcy) Do niniejszego wniosku należy załączyć***: 1. mapę orientacyjną z zaznaczonym obszarem objętym inwestycją, 2. mapę zasadniczą do celów projektowych w skali 1:500 lub 1:1000 z zaznaczoną lokalizacją wnioskowanego zjazdu oraz z zaznaczonymi granicami własności potwierdzonymi przez uprawnionego geodetę, 3. dokument potwierdzający prawo do dysponowania gruntem , 4. wypis i wyrys z planu zagospodarowania przestrzennego dla obszaru objętego inwestycją, a w razie jego braku kopię prawomocnej decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji, ( nie dotyczy przebudowy istniejącego zjazdu), 5. pełnomocnictwo ustanowione zgodnie z art. 33 Kpa z naniesioną opłatą skarbową w wysokości 17 zł ( jeżeli w imieniu inwestora występuje pełnomocnik ) 6. opłatę skarbową 76,00zł za wydanie pozytywnej decyzji administracyjnej. ______________________________________________________________________________________ * niepotrzebne skreślić ** w zależności od charakteru inwestycji zarządca drogi może zażądać dodatkowych dokumentów *** należy wykreślić dokumenty które nie są dołączone do wniosku www.gminanowinka.pl NIP: 846-15-64-236, REGON: 0000790670987 Bank Spółdzielczy w Augustowie nr 97 9351 0000 0010 5314 2000 0020