Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Deklaracja uczestnictwa w projekcie
Akademia szkoleń - szkolenia z zakresu kompetencji językowych i cyfrowych dla mieszkańców
lubuskiego (nr RPLB.08.03.00- 08-0004/16)
1
Kraj
2
Imię
3
Nazwisko
4
PESEL
5
Płeć
6
Wiek w chwili przystępowania do
projektu (Należy podać wiek
uczestnika na dzień podpisania deklaracji
uczestnictwa w projekcie.)
kobieta
Dane
uczestnika
7 Wykształcenie
8
Województwo
9
Powiat
mężczyzna
……………… lat
 ISCED 0 Wykształcenie niższe niż podstawowe
 ISCED 1 Podstawowe
Wykształcenie na poziomie szkoły podstawowej
 ISCED 2 Gimnazjalne
Wykształcenie na poziomie szkoły gimnazjalnej
 ISCED 3 Ponadgimnazjalne
Wykształcenie na poziomie szkoły średniej (np. liceum, liceum
profilowane, technikum, technikum uzupełniające, zasadnicza
szkoła zawodowa)
 ISCED 4 Policealne
Wykształcenie na poziomie powyżej szkoły średniej, które
jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym
 ISCED 5-8 Wyższe
Wykształcenie na poziomie szkoły wyższej
10 Gmina
Dane
kontaktowe
adres
kontaktowy
(korespondencyjny)
11 Miejscowość
12 Ulica
13 Nr budynku
14 Nr lokalu
15 Kod pocztowy
16 Telefon kontaktowy
17 Adres poczty elektronicznej (e-mail)
18 Osoba z terenów wiejskich
tak
Szczegóły wsparcia:
1.
Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy


tak
2.
Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy
tak
Osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca
zatrudnienia:
Status osoby na
rynku pracy w
19 chwili
przystąpienia
do projektu
W tym długotrwale bezrobotny (osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 12
miesięcy)
Osoba bierna zawodowo (osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej tzn.
nie pracują i nie są bezrobotne) – ciąg dalszy na drugiej stronie
1z4
tak
tak
W tym:







tak
Osoba pracująca:
Zatrudniony w (pełna nazwa):……………………..………………...…………………….
………………………………………………………………….……………………………
W tym:
(prowadząca działalność gospodarczą,
gospodarstwo rolne lub praktykę zawodową)
Wykonywany zawód:
Inny
Instruktor praktycznej nauki zawodu
Nauczyciel kształcenia ogólnego
Nauczyciel wychowania przedszkolnego
Nauczyciel kształcenia zawodowego
Pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia
Kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej
Pracownik instytucji rynku pracy
Pracownik instytucji szkolnictwa wyższego
Pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej
Pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej
Pracownik poradni psychologiczno-społecznej
Rolnik Oznacza osobę będącą rolnikiem oraz domownikiem w rozumieniu Ustawy z dnia 20
grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 1991 r. Nr 7, poz. 24, z późn.
zm.)
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej (karaimska, łemkowska, romska,
tatarska), migrant, osoba obcego pochodzenia (każda osoba, która nie posiada polskiego
obywatelstwa)
tak

tak
ODMOWA PODANIA INFORMACJI
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań (Bez dachu nad
głową, bez miejsca zamieszkania, niezabezpieczone zakwaterowanie, nieodpowiednie warunki
mieszkaniowe)
Status
uczestnika
projektu w
20
chwili
przystąpienia
do projektu
tak
Osoba z niepełnosprawnościami (Osoba niepełnosprawna w rozumieniu ustawy z dnia
27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a także osoba z
zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o
ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. 1994 nr 111, poz. 535), tj. osoba z odpowiednim
orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia
tak
tak
ODMOWA PODANIA INFORMACJI
Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących
(gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje; wszyscy członkowie są
albo bezrobotni albo bierni zawodowo)
W tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu
2z4

tak
tak
Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci
pozostających na utrzymaniu
tak
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (inne niż wymienione powyżej)
tak
ODMOWA PODANIA INFORMACJI
tak
……………………………………………………………………………………………………………....
Dodatkowe
potrzeby w
21 związku z
uczestnictwem
w projekcie
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....
Szkolenia językowe:
szkolenie z zakresu 120h języka angielskiego
szkolenie z zakresu 120h języka niemieckiego
szkolenie z zakresu 120h języka francuskiego
Dane dotyczące
Zerowa
wsparcia (proszę
wybrać
Podstawowa
szkolenia,
Ponadpodstawowa
którym są
22 Jak Ocenia Pan/i swoją znajomość języka?
państwo
Średniozaawansowana
zainteresowani –
C1 Zaawansowana
MOŻNA
WYBRAĆ
C2 iegły
KILKA)
Szkolenia komputerowe: Poziom A (1 moduł 20h, max 100h) – podstawowy
ilość h .……..
Poziom B (1 moduł 30h, max 150h) – średniozaawansowany ilość h .……..
Poziom C (1 moduł 60h, max 300h) – zaawansowany
ilość h .……..
Oświadczam, iż spełniam warunki kwalifikujące mnie do udziału w projekcie tj.:
 Jestem osobą dorosłą w wieku 25-64 lata (w wieku aktywności zawodowej) i z własnej inicjatywy jestem zainteresowana/y nabyciem
uzupełnieniem lub podwyższeniem umiejętności i kompetencji w obszarach znajomości języków obcych i/lub ICT.

Zamieszkuję na obszarze województwa lubuskiego w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego.
 Nie uczestniczę w procesie kształcenia formalnego.
Wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie i oświadczam, że zostałem poinformowany o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską w
ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego, który realizowany jest w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego – Lubuskie 2020,
Oś priorytetowa 8: Nowoczesna edukacja, Działanie 8.3. Upowszechnienie kształcenia ustawicznego związanego z nabywaniem i doskonaleniem
kwalifikacji zawodowych.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za oświadczenie nieprawdy, na podst. art. 233 § 1 i 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz.
U. 1997r., Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami) tj.: „Kto składa zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub
innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat
3. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności
karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie”, oświadczam, iż powyższe dane są zgodne z prawdą.
Jednocześnie zobowiązuję się do:
obecności na spotkaniach organizowanych w ramach projektu;
wypełniania testów, ankiet (związanych z badaniami ewaluacyjnymi) i udzielania informacji, zarówno w trakcie trwania projektu jak i
po jego zakończeniu.
……………………………………………….
Data i podpis uczestnika projektu
3z4
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do projektu pn. “Akademia szkoleń - szkolenia z zakresu kompetencji językowych i cyfrowych dla
mieszkańców Lubuskiego” oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1. Administratorem moich danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju, posiadające siedzibę przy Placu Trzech Krzyży 3/5, 00-507
Warszawa.
2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2015 r. poz. 2135 ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji
Regionalnego Programu Operacyjnego Lubuskie 2020 w odniesieniu do zbioru Centralnego systemu teleinformatycznego
wspierającego realizację programów operacyjnych na podstawie:
a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne
przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu
Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu
Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i
Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006,
b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego
Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006,
c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w
perspektywie finansowej 2014–2020,
d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe
przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów
służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji
między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286
z 30.09.2014, str. 1)
3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu „Akademia szkoleń - szkolenia z zakresu kompetencji
językowych i cyfrowych dla mieszkańców lubuskiego”, w szczególności potwierdzenia Kwalifikowalności wydatków, udzielenia
wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach
Regionalnego Programu Operacyjnego Lubuskie 2020.
4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania beneficjentowi realizującemu projekt – Paweł Truszkiewicz, ul. Suwalska
5/7, 65-548 Zielona Góra (nazwa i adres beneficjenta/lidera) oraz partnerowi realizującemu projekt SABA-SUN Abdrahman Alsabry,
ul. Zamenhofa 1/2, 65-186 Zielona Góra (nazwa i adres beneficjenta/partnera). Moje dane osobowe mogą zostać przekazane
podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą
zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz beneficjenta kontrole i
audyt w ramach RPO Lubuskie 2020.
5. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w
ramach projektu.
6. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy
oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji.
7. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…..………………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
4z4
……………………………………………
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU