Matka Ojciec - Akademia Smerfa

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRYWATNEGO ŻŁOBKA
„AKADEMIA SMERFA”
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
„AKADEMIA SMERFA”
Proszę o przyjęcie dziecka (imię i nazwisko)……………………………………………………………………………
zamieszkałego (dokładny adres)……………………………………………………………………………………………..
urodzonego dnia …………………………………w ………………………………………………………………………………
PESEL …………………………………………. do prywatnego żłobka „AKADEMIA SMERFA” we Wrześni
od dnia ………………………….r.
1. Informacje dotyczące rodziców/opiekunów dziecka
Matka
Ojciec
Imię
Nazwisko
PESEL
Wykształcenie
 Wykształcenie niższe niż
podstawowe (poziom ISCED 1).
 Wykształcenie podstawowe
(poziom ISCED 1).
 Wykształcenie gimnazjalne
(poziom ISCED 2).
Wykształcenie ponadgimnazjalne
(poziom ISCED 3).
 Wykształcenie policealne (poziom
ISCED 4).
 Wykształcenie wyższe (poziom
ISCED 5).
 Wykształcenie niższe niż
podstawowe(poziom ISCED 1)
Wykształcenie
podstawowe(poziom ISCED 1)
 Wykształcenie gimnazjalne
(poziom ISCED 2).
Wykształcenie ponadgimnazjalne
(poziom ISCED 3).
 Wykształcenie policealne (poziom
ISCED 4).
 Wykształcenie wyższe (poziom
ISCED 5).
Kraj zamieszkania
1
Województwo
Powiat
Gmina
Rodzaj gminy
 wiejska
 miejska
 wiejska
 miejska
Miejscowość
Ulica
Nr Budynku
Nr Lokalu
Kod pocztowy
Telefon kontaktowy
Adres email
2
Status na rynku pracy
w momencie
przystąpienia do
projektu
 osoba bezrobotna
 osoba bezrobotna
zarejestrowana w ewidencji
urzędów pracy
 osoba bezrobotna
niezarejestrowana
w ewidencji urzędów pracy
 Osoba bierna zawodowo1
 Osoba pracująca2
zarejestrowana
w ewidencji urzędów pracy
 osoba bezrobotna
niezarejestrowana
w ewidencji urzędów pracy
 Osoba bierna zawodowo
 Osoba pracująca
 tak
W tym: długotrwale
 nie
bezrobotna (osoby w
wieku poniżej 25 lat –
powyżej 6 m-cy, osoby w
wieku 25 lat i więcej –
powyżej 12 m-cy)
 tak
 nie
Wykonywany zawód
Nazwa i adres zakładu
pracy (z nr tel.)
1
Definicja Bierni zawodowo – w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej (tzn. nie pracują i nie są
bezrobotne); studenci studiów stacjonarnych (z wyjątkiem studentów, którzy są zatrudnieni), osoby będące na
urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką na dzieckiem w okresie,
który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego)
2
Definicja Osoba pracująca – osoba w wieku 15 lat i więcej, która wykonuje pracę za którą otrzymuje
wynagrodzenie, czerpie zyski lub korzyści rodzinne lub osoby posiadające zatrudnienie lub własną działalność
które chwilowo nie pracowały ze względu na chorobę, kształcenie się lub szkolenie. Osoby prowadzące
działalność na własny rachunek. Członkowie rodziny bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność
uznawany jest za osobę prowadzącą działalność na własny rachunek.
Osoby przebywające na urlopie macierzyńskim/rodzicielskim rozumianym jako świadczenie pracownicze,
którym zapewnia płatny lub bezpłatny czas wolny od pracy od momentu porodu i obejmuje późniejszą
krótkoterminową opiekę nad dzieckiem.
3
Rodzaj gminy, w której
znajduje się zakład pracy
 wiejska
 miejska
 wiejska
 miejska
Osoba należąca do
mniejszości narodowej,
etnicznej, migrant,
osoba obcego
pochodzenia3
 Tak
 Nie
Odmowa udzielenia informacji
 Tak
 Nie
Odmowa udzielenia informacji
Osoba bezdomna lub  Tak
dotknięta wykluczeniem  Nie
Odmowa udzielenia informacji
z dostępu do mieszkań
 Tak
 Nie
Odmowa udzielenia informacji
Osoba z
niepełnosprawnościami
 Tak
 Nie
Odmowa udzielenia informacji
 Tak
 Nie
Odmowa udzielenia informacji
Osoba przebywająca
w gospodarstwie
domowym bez osób
pracujących4
 Tak
 Nie
Odmowa udzielenia informacji
 Tak
 Nie
Odmowa udzielenia informacji
W tym: w gospodarstwie  Tak
domowym
z
dziećmi  Nie
pozostającymi
na utrzymaniu
 Tak
 Nie
3
Cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący
do mniejszości. Zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska,
niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska,
romska, tatarska. Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy - każda osoba, która nie posiada polskiego
obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba,
której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski.
4
Gospodarstwo domowe bez osób pracujących - gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje;
wszyscy członkowie są albo bezrobotni albo bierni zawodowo.
4
Osoba żyjąca
w gospodarstwie
domowym składającym
się z jednej osoby
dorosłej i dzieci
pozostających
na utrzymaniu
Osoba w innej
niekorzystnej sytuacji
społecznej (innej niż
wymienione powyżej)5
Osoba
z
6
wiejskich
 Tak
 Nie
Odmowa udzielenia informacji
 Tak
 Nie
Odmowa udzielenia informacji
 Tak
 Nie
Odmowa udzielenia informacji
 Tak
 Nie
Odmowa udzielenia informacji
obszarów  Tak
 NIE
 Tak
 NIE
2. Informacje o dziecku

Dodatkowe informacje o stanie zdrowia dziecka (choroby, alergie,
niepełnosprawność,).......................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Podawane leki (nazwa, dawkowanie) ……………….............................................................
…..……………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Inne istotne informacje………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
5
Kategoria odnosi się do wszystkich grup uczestników w niekorzystnej sytuacji, takich jak osoby zagrożone
wykluczeniem społecznym. Wskaźnik dotyczy cech powodujących niekorzystną sytuację społeczną, z
wyłączeniem cech wykazanych we wskaźnikami dotyczących: osób z niepełnosprawnościami, migrantów,
gospodarstw domowych bez osób pracujących, gospodarstw domowych bez osób pracujących z dziećmi na
utrzymaniu, gospodarstwach domowych składających się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na
utrzymaniu. Ponadto nie należy wykazywać niekorzystnej sytuacji dot. płci, statusu na rynku pracy (np.
długotrwałe bezrobocie), wieku lub osiągnięcia wykształcenia co najmniej na poziomie ISCED 1. Do kategorii
osób w innej niekorzystnej sytuacji społecznej należy zawsze uwzględniać wskazane poniżej grupy:  osoby z
wykształceniem na poziomie ISCED 0 (przez co należy rozumieć brak ukończenia poziomu ISCED 1) będąca poza
wiekiem typowym dla ukończenia poziomu ISCED 1,  byli więźniowie,  narkomani,  osoby bezdomne lub
wykluczone z dostępu do mieszkań,  osoby z obszarów wiejskich.
6
Osoba przebywające na obszarach słabo zaludnionych zgodnie ze stopniem urbanizacji (DEGURBA kategoria3).
Obszary słabo zaludnione to obszary, na których więcej niż 50% populacji zamieszkuje tereny wiejskie.
5
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Charakterystyka malucha ( w co lubi się bawić, kogo lubi, co je?)…………………………......
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Czas pobytu w „Akademii Smerfa”
od godz. …………………………………….. do godz. …………………………………………………
1) Oświadczam, iż wszelkie przekazane informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
2) Zobowiązuje się do:
 bieżącego informowania placówki o zmianie danych zawartych w karcie zgłoszenia
dziecka ( szczególnie adres zamieszkania i nr telefonów kontaktowych):
 podpisania umowy cywilno - prawnej na świadczenie usług: opiekuńczych,
wychowawczych i edukacyjnych z dyrektorem placówki, lub osobą do tego
wyznaczoną. Nie podpisanie umowy jest równoznaczne z nie przyjęciem dziecka
do placówki, bez pisemnego powiadomienia rodziców/opiekunów;
 znajomości regulaminu i statutu „Akademii Smerfa” dostępnego z placówce
ul. Gnieźnieńska 23 B;
Podpisy rodziców/ opiekunów
…………………………………………….
…………………………………………….
6
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do Projektu pt. „Akademia Smerfa” oświadczam, że przyjmuję
do wiadomości, iż:
1. Administratorem moich danych osobowych jest w odniesieniu do zbioru Wnioskodawcy WRPO –
Marszałek Województwa Wielkopolskiego mający siedzibę przy al. Niepodległości 34, 61-714 Poznań.
Natomiast w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację
programów operacyjnych - Minister Infrastruktury i Rozwoju, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4,
00-926 Warszawa.
2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27
ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz.
1182, z późn. zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Wielkopolskiego Regionalnego
Programu Operacyjnego na lata 2014-2020 na podstawie:
1) w odniesieniu do zbioru Wnioskodawcy WRPO:
a) rozporządzenia 1303/2013;
b) rozporządzenia 1304/2013;
c) ustawy wdrożeniowej.
2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów
operacyjnych:
a) rozporządzenia 1303/2013;
b) rozporządzenia 1304/2013;
c) ustawy wdrożeniowej;
d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r.
ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i
Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych
informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między Beneficjentami a
instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z
30.09.2014, str.1).
3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu (nr Projektu)
…………………………………………………………….., w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności
wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz
7
działań informacyjno-promocyjnych w ramach
Operacyjnego na lata 2014-2020 (WRPO 2014+).
Wielkopolskiego
Regionalnego
Programu
4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej – Urząd
Marszałkowski Województwa Wielkopolskiego (nazwa i adres właściwej Instytucji Zarządzającej),
Beneficjentowi realizującemu Projekt - …………………………………………………………………………………… (nazwa
i adres Beneficjenta) oraz podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji
Projektu
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom
realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta. Moje dane
osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie
Instytucji Zarządzającej oraz Beneficjenta kontrole i audyt w ramach WRPO 2014+.
5. Oświadczam, iż podane przeze mnie dane osobowe są prawdziwe i aktualne.
6. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu.
7. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w Projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące
mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz
uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji.
8. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dotyczące mojego
statusu na rynku pracy7.
9. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…..………………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
……………………………………………
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
7
Dotyczy wyłącznie Projektów zatwierdzonych do realizacji w ramach konkursów, w których zostały
wprowadzone kryteria wyboru dotyczące efektywności zatrudnieniowej lub społeczno-zatrudnieniowej.
8