karta zgłoszenia, sekcja mlodziezowa pilki noznej

Centrum Kultury oraz LKP Pieczarka
Zapraszają
Formularz Rejestracyjny do sekcji młodzieżowej piłki nożnej
Dane zgłaszającego:
Imię rodzica/opiekuna………………………………….. Nazwisko rodzica/opiekuna…………………………….
Statut
mama
tata
inny opiekun prawny
Adres Zgłaszającego:
Ul i nr………………………………………… Kod pocztowy…………………… Miejscowość…………………………..
Telefon kontaktowy…………………………………. Adres e- mail…………………………………………………….
Dane Zgłaszanego:
Imię………………………………………………….. Nazwisko…………………………………………………………………….
PESEL……………………………………………. Data urodzenia………………………………………………………………
Adres zgłaszanego:
Adres taki sam jak adres rodzica/opiekuna
tak
nie (wpisz poniżej)
Ulica i nr………………………………………Kod pocztowy…………………….Miejscowość………………………….
OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA
Oświadczam, że ……………………………………………………. jest zdrowy i może brać udział w
zajęciach sportowych organizowanych przez Centrum Kultury oraz LKP Pieczarka w ramach
sekcji młodzieżowej piłki nożnej. Miasto…………………………… dnia…………………………………………….
•
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez organizatorów Centrum Kultury oraz LKP Pieczarka
Wielichowo w celach komunikowania się za pomocą poczty elektronicznej, telefonów, sms, mms, przesyłek
pocztowych.
…………………………………………………………………………..
Czytelny podpis rodzica/opiekuna
•
Oświadczenie jest niezbędnym warunkiem uczestnictwa w zajęciach