WZ Ó R - KWP Radom

WZÓR
Do Komisji Wojewódzkiej ds. Funduszu
Prewencyjnego PZU w Radomiu
WNIOSEK
O POMOC FINANSOWĄ Z FUNDUSZU PREWENCYJNEGO PZU
1. Proszę o udzielenie pomocy finansowej z Funduszu Prewencyjnego PZU /dane osoby uprawnionej do
przyznania pomocy/ sierż. Janusz Niewiadomski /identyf. kadrowy 616700/; zatrudn. KMP w Radomiu –
Wydział Patrolowo-Interwencyjny, zam. Radom, ul. Nienazwana 10 m. 5…………………………………….. .
………………………………………………………………………………………………………………………
2. Prośbę uzasadniam: w okresie ostatnich 6 miesięcy poniosłem znaczne koszty rehabilitacji związanej
z leczeniem skomplikowanego złamania nogi po wypadu w czasie remontu swojej posesji. Leczenie wymagało
kilkukrotnych wizyt u lekarza specjalisty ortopedy w szpitalu w Otwocku, do którego dowożono mnie
prywatnym samochodem. Lekarz zalecił mi szereg ćwiczeń do wykonywania w domu, co wiązało się
z koniecznością zakupu sprzętu rehabilitacyjnego, w tym rowerka stacjonarnego magnetycznego. Poniosłem
również znaczne koszty zakupu leków. Nadmieniam, że utrzymuję się wyłącznie z pensji policyjnej, jestem
kawalerem, nie posiadam na utrzymaniu żadnych osób.
Janusz Niewiadomski
…………………………………………………………
(podpis osoby ubiegającej się o ubezpieczenie,
przełożonego lub przewodniczącego organizacji związkowej)
Do wniosku dołączam:
1) Sześć imiennych faktur VAT z apteki; 2) osiem faktur VAT dot. zakupu paliwa w dniach konsultacji
lekarskich w Otwocku; 3) fakturę VAT dot. zakupu rowerka rehabilitacyjnego; 4) zaświadczenie
lekarskie o doznanym urazie z dnia 14.11.2010 r.; 5) karta leczenia szpitalnego w okresie 5 maja do 21
maja 2010 r. ……………………………………………………………………………………………
Uwaga: Do wniosku należy dołączyć: krótką informację o sytuacji materialnej osoby ubiegającej się o pomoc finansową, oryginały – co najmniej do wglądu - zaświadczeń lekarskich (z ostatniego kwartału), faktur, rachunków, druków KP itp. potwierdzających
poniesienie wydatków ściśle związanych z wydarzeniem będącym podstawą ubiegania się o pomoc finansową, uzupełnione o
załączniki potwierdzające związek kosztów pochodnych (np. koszty paliwa, biletów poniesione w zw. z wyjazdami na wizyty lekarskie,
zakupu sprzętu rehabilitacyjnego zaleconego przez lekarza itp.).
3. Informacja o wysokości zapomogi przyznanej (uprzednio) przez komisję w … nie ubiegałem się
…………………………................
Janusz Niewiadomski
(podpis)
4. Pomoc finansową proszę przelać na rachunek bankowy w banku PKO BP SA Radom…………………………
nr rachunku: 10 1240 17889 0001 0001 0001 1111.
5. Potwierdzenie ubezpieczenia w PZU………………………………………………………………………………
(podpis)
6. Decyzja Komisji Wojewódzkiej z dnia …………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
(podpis przewodniczącego)
7. Pomoc finansową przekazano/wypłacono w kwocie ………………………. PLN słownie: ………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
w dniu……………………………………, dla …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
(podpisy)