docDo Komisji Wojewódzkiej ds. Funduszu
download 
Reklamacja Transkrypt
Do Komisji Wojewódzkiej ds. Funduszu
Do Komisji Wojewódzkiej ds. Funduszu Prewencyjnego PZU w Radomiu WNIOSEK O POMOC FINANSOWĄ Z FUNDUSZU PREWENCYJNEGO PZU 1. Proszę o udzielenie pomocy finansowej z Funduszu Prewencyjnego PZU /dane osoby uprawnionej do przyznania pomocy/ ………………………………………………………..…………………………………….. . ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… 2. Prośbę uzasadniam:………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… (podpis osoby ubiegającej się o ubezpieczenie, przełożonego lub przewodniczącego organizacji związkowej) Do wniosku dołączam: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Uwaga: Do wniosku należy dołączyć: krótką informację o sytuacji materialnej osoby ubiegającej się o pomoc finansową, oryginały – co najmniej do wglądu - zaświadczeń lekarskich (z ostatniego kwartału), faktur, rachunków, druków KP itp. potwierdzających poniesienie wydatków ściśle związanych z wydarzeniem będącym podstawą ubiegania się o pomoc finansową, uzupełnione o załączniki potwierdzające związek kosztów pochodnych (np. koszty paliwa, biletów poniesione w zw. z wyjazdami na wizyty lekarskie, zakupu sprzętu rehabilitacyjnego zaleconego przez lekarza itp.). 3. Informacja o wysokości zapomogi przyznanej (uprzednio) przez komisję w ……………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… (podpis) 4. Pomoc finansową proszę przelać na rachunek bankowy w banku ………………………………………………… nr rachunku: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ . 5. Potwierdzenie ubezpieczenia w PZU……………………………………………………………………………… (podpis) 6. Decyzja Komisji Wojewódzkiej z dnia ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… (podpis przewodniczącego) 7. Pomoc finansową przekazano/wypłacono w kwocie ………………………. PLN słownie: ……………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… w dniu……………………………………, dla ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… (podpisy)
