Do Komisji Funduszu Prewencyjnego PZU
Transkrypt
Do Komisji Funduszu Prewencyjnego PZU
Do Komisji Funduszu Prewencyjnego PZU w ………………. WNIOSEK O POMOC FINANSOWĄ Z FUNDUSZU PREWENCYJNEGO PZU 1. Proszę o udzielenie pomocy finansowej z Funduszu Prewencyjnego PZU (dane osoby uprawnionej do przyznania pomocy): ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ 2. Prośbę uzasadniam: ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ Do wniosku dołączam: Uwaga! Do wniosku należy dołączyć: krótką informację o sytuacji materialnej osoby ubiegającej się o pomoc finansową, dokumenty poświadczające aktualną sytuację wnioskodawcy oraz rodziny wspólnie z wnioskodawcą zamieszkującej, zaświadczenia o stanie zdrowia itp. 3. Informacja o wysokości zapomogi przyznanej przez komisję w: ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ............................................ (podpis) 4. Potwierdzenie ubezpieczenia. ...................................................................................................................................................................... (podpis) 5. Decyzja Komisji z dnia: ........................................................................................................................................................................ ............................ …………………………………………………………………………………………... ........................................................................................................................................................................ (podpisy) 6. Pomoc finansową przekazano/wypłacono w kwocie.......................................PLN słownie: ........................................................................................................................................................................ w dniu............................., dla …………………………………………………………................................ ……………………………………………………………………………………………………………… (podpisy) WYWIAD RODZINNY Oświadczenia o dochodach rodziny, osoby występującej z wnioskiem o przyznanie świadczenia Nazwisko i imię zainteresowanego ………………………………………………………………. Adres i telefon: ……………………………………………………………………………………………. Struktura rodziny: Rodzina moja składa się z następujących osób wspólnie ze mną zamieszkujących i pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Lp Członek rodziny Nazwisko imię Stopień Data urodzenia pokrewieństwa dziecka Zakład pracy małżonka. Nazwa szkoły dziecka Informacja o dochodach: Moim stałym dochodem jest wynagrodzenie netto w wysokości wg zaświadczenia ……………zł Osiągam dodatkowe dochody z tytułu: …………………………………………………………… w wysokości …………………………………………………..zł. .Dochód współmałżonka wg zaświadczenia ……………………………………………….zł Dochód członków rodziny (podać nazwisko i imię i wysokość dochodów netto) ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… (należy podać jakie i w jakiej wysokości np. stypendia, zasiłki rodzinne, pielęgnacyjne, świadczenia alimentacyjne, renta rodzinna) Dochody z gospodarstwa rolnego o pow. ……………… ha przelicz. …………………………zł Miesięczny dochód rodziny wynosi ……….……………………………………………………………zł (Pobory, emerytury, renty, dochód z gospodarstwa rolnego, zasiłki rodzinne, pielęgnacyjne, zasiłki dla bezrobotnych inne dochody wszystkich osób) Dochody na osobę w rodzinie …………………………………………………………………………..zł (miesięczny dochód podzielony przez liczbę osób w rodzinie) Finansowe zobowiązania rodziny: opłaty mieszkaniowe (np. czynsz, energia) alimenty, inne zobowiązania ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………….. Czy rodzina korzystała w bieżącym roku z pomocy (kiedy, w jakiej formie) ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. Czy wnioskodawca ubezpieczony jest w PZU w programie bezp..- „Policja 2008” (zaznaczyć właściwe) TAK – NIE Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem zwrotu nienależnie pobranego świadczenia, uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Data ……………………………… podpis: …..………………………………….. …….………………………………… .