mat.inf.14.01.2017EMS Przypadek Echa ASBMR Łódż

Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Pacjentka JS, 76 lat
wywiad
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Przypadek kliniczny
Pacjent z osteoporozą
powyżej 75 roku życia
Ewa Marcinowska - Suchowierska
Łódż 14.01.2017
Pacjentka JS, 76 lat
badanie przedmiotowe
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Skierowana przez lekarza POZ do Poradni Leczenia Osteoporozy celem wykonanie DPX i
ustalenie leczenia.
Wywiad:
- złamania niskoenergetyczne: przedramienia pr. przed 5 laty (upadek podczas robienia
zakupów), kości ramiennej pr. przed 6 mies. (upadek podczas wstawania z łóżka),
leczone opatrunkiem gipsowym,
- bóle kręgosłupa (podczas poruszania się) w odc. krzyżowo-lędźwiowym, od miesiąca,
bez upadku, leczenie p/c bólowe - Tramadol 200 mg/d +Paracetamol 3 g/d
- cukrzyca t.2 od 10 lat. Leki: metformina 1000 mg /d, gliklazyd MR 30 mg/d, sitagliptyna
100 mg/d, rozuwastyna 10mg/d
- nadciśnienie tętnicze – od 5 lat leki Ramipril 10mg/d
- depresja po śmierci męża - od 3 lat przyjmuje serrtralinę
- IPP od kilku lat z powodu ch. refluksowej
- złamanie b.k.k. udowej u matki,
- używki – palenie tytoniu przez 20 lat, nie pali od 30 lat
- spożycie wapnia - 200 mg/d (źle toleruje mleko i przetwory)
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Pacjentka JS, 76 lat
badanie densytometryczne: BMD, VFE
! BMI – 20 kg/m2
! Wzrost 160 cm (w młodości 165 cm)
DXA: BMD L1-L4, T-score -2,7;
! Kyfoza 5 cm
szyjka lewej k. udowej T-score - 3,4
! Odcinek żebrowo-biodrowy 5 cm
! RR 130/70 mmHg, po pionizacji 100/60 mmHg, cz. serca miarowa
70/min, bez obrzęków
DXA: VFE
! Bez cech jawnej niewydolności krążenia i ukł. oddechowego
Złamanie Th 12
! Brzuch miękki niebolesny, wątroba, śledziona niemacalna,
perystaltyka jelit prawidłowa
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Pacjentka JS, 76 lat
Ocena ryzyka złamania
FRAX - BMI; FRAX – BMD
Pacjentka JS, 76 lat
badania dodatkowe
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Parametr (jednostka)
FRAX: BMI
złamania główne
złamania BKKU
OB po 1godz
Morfologia ;K.cz; Hb; Kb; płytki
wynik
komentarz/norma/wiek
20
3 600 000; 12,8; 4600; 200 000
Hb g/dl: 12 -16 (K);14 -18 (M)
40
HbA1C (%)
7,5
7%, z wieloletnią cukrzycą t.2 ≤ 8
35
Kreatynina (mg/dl)
GRF (ml/min/1,73m2)
1,2
44
kreatynina 0,7-1,2
GRF obniżony
AST (IU/l)
16
5-37
ALT (IU/l)
12
5-41
0,898
12
0,27- 4,2
30-60
80
150-250
FRAX: BMD
złamania główne
45
złamania BKKU
38
TSH (µIU/ml)
25(OH)D (ng/ml)
UCa (mg/24h)
Rtg klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, EKG – norma
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Pacjentka JS, 76 lat
rozpoznanie ostateczne
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Kryteria rozpoznawania osteoporozy
- rozszerzone
! bez złamań , DXA T – score < - 2,5
! Osteoporoza jawna klinicznie, stan po złamaniu: kości ramiennej pr.
(przed 6 mies.), kości przedramienia pr. (przed 5 laty), złamanie Th 12
(świeże, przed miesiącem?)
! złamanie niskoenergetycznebliższego końca kości udowej ( bkku),
bez badania DXA ,
! złamanie niskoenergetyczne w lokalizacji głównej: kręgosłup, bkku,
! Cukrzyca t. 2 – leczona lekami doustnymi
bliższy koniec kości ramiennej, miednicy, niektóre przypadki kości
! Hipotonia ortostatyczna
przedramienia, oraz osteopenia lub osteoporoza w badaniu DXA
! Depresja, zespół poupadkowy
kręgosłupa lub biodra,
! Przewlekła niewydolność nerek (G3b)
! be złamań (lub ze złamaniami, FRAX BMD >10% dla złamań
! Choroba refluksowa
głównych, lub > 3% dla szyjki kości udowej.
! Hypowitaminoza D
Siris E.S. et al. The clinical diagnosis of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group. Osteoporosis
Int. 2014;25(5) 1439-1443
Marcinowska E i wsp.: Leczenie farmakologiczne osteoporozy w Polsce – dostępność, przyczyny braku jego wdrażania PNM 2015; 12: 879-888
Postępowanie niefarmakologiczne
Rekomendacje NOF
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
!
Odpowiednia podaż wapnia i witaminy D w diecie:
- wapń: co najmniej 1200 mg/dobę w kilku dawkach
- witamina D: co najmniej 800-1000 IU/dobę
Prewencja upadków
Unikanie palenia i nadmiernego spożycia alkoholu
! Regularne ćwiczenia oporowe oraz sensomotoryczne:
równoważne, koordynujące, rozciągające
!
!
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Odrębności osteoporozy starczej
w zakresie oceny ryzyka złamania
! Zanik kostny jest w znacznym stopniu związany z
zanikiem mięśni szkieletowych czyli sarkopenią
! Sarkopenia jest podstawowym elementem zespołu
kruchości wiodącym do częstych upadków i złamań
! Stan funkcjonalny (upadki) jest istotniejszy niż BMD
! RYZYKO ZŁAMANIA U OSÓB STARSZYCH PO 80 R.Ż.
W WIĘKSZYM STOPNIU ZALEŻY OD UPADKU
NIŻ OD BMD
National Osteoporosis Foundation. 2008
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
STRATEGIA ZAPOBIEGANIA UPADKOM
etapy postępowania
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Leczenie niedoboru witaminy D
Niedobór witaminy D
25(OH)D < 20 ng/ml
Identyfikacja osób
z ryzykiem upadku
50 000 IU/tydz. witaminy D2
przez 8 - 12 tygodni
Szczegółowa ocena
indywidualnych
czynników ryzyka
Wieloczynnikowa interwencja
eliminująca wykryte czynniki ryzyka
terapia podtrzymująca
(trzy możliwości)
50 000 IU witaminy D2
co 2 tygodnie
1000-2000 IU witaminy D2
dziennie
kontrola 25(OH)D w 3. i 6. miesiącu
ekspozycja
na światło słoneczne
JACC 2008; 52(24)
Suplementacja witaminy D
u osób dorosłych
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Populacja ogólna *
Terapia
Synteza
skórna
Dawki zalecane
Pozakręgowe
"
"
"
"
"
"
IX - IV
IV - IX
Risedronian
"
do 65. r.ż.
-
+
800-2000 IU/d
-
Ibandronian
"
po 65. r.ż.
-
-
Zoledronian
"
Kalcytonina *
"
Raloxyfen
"
Ranelinian strontu
"
"
"
Teryparatyd
"
"
"
Denosumab
"
"
"
800-2000 IU/d
Synteza
skórna
Pora roku
Dawki zalecane
X -III
IV - IX
-
-
po 70. r.ż.
IX - IV
IV - IX
4 000 IU/d
*Płudowski P i wsp.: Vitamin D - minimum, maximum, optimum. 19-20.10.2012 Warszawa
**Am. Geriatrics Society: Consensus on Vitamin D for Prevention of Falls and Their Consequences JAGS 2014; 62: 147-152
Wskazania rejestracyjne leków
stosowanych w leczeniu osteoporozy
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Szyjka
"
IV - IX
Populacja osób starych - profilaktyka upadków**
Dorośli
Kręgosłup
Alendronian
X -III
Pora roku
Dorośli
Skuteczność leków stosowanych w terapii osteoporozy
w zmniejszeniu ryzyka złamań w zależności od ich lokalizacji
*wycofana
Prolia – lek bezpłatny – program 75 +
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
tylko dla kobiet spełniających kryteria refundacyjne
#.
Terapia
PMO
Mężczyźni
GIOP
Alendronian
TAK
TAK
TAK
Risedronian
TAK
TAK
TAK
Zoledronian
TAK
TAK
TAK
Teryparatyd
TAK
TAK
TAK
Denosumab
TAK
TAK, TAK**
Ranelinian strontu
TAK
TAK
Raloxyfen
TAK
Ibandronian
TAK
Kalcytonina *
TAK
* wycofana, ** u mężczyzn leczonych ablacyjnie z powodu raka gruczołu krokowego
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
PODSUMOWANIE (1)
Ocena i leczenie osteoporozy w wieku podeszłym
Czynniki ryzyka osteoporozy
wiek, niskie BMI itp.,
inne leki - kortykoterapia,
inne choroby – cukrzyca,udar,
RZS, zzw, nieruchomienie itp.
Ryzyko złamań- w stosunku
do osób młodych
Czynniki ryzyka:
. niskie BMD,
. uprzednie złamania,
. wzrost częstości upadków
Ryzyko upadków zwiększone przez:
upadki w wywiadzie, osłabienie nóg,
zaburzenia chodu, zaburzenia równowagi i koordynacji, choroby wzroku,
choroby współistniejące, osłabienie
percepcji
Ocena:
. BMD,
. stylu życia,
. upadków,
. ch. współistniejących,
. przyjmowanych leków
Leczenie
. wapń i witamina D,
. ćwiczenia i trening równowagi,
. zindywidualizowane leczenie
farmakologiczne z uwzględnieniem
kosztoefektyywności
PROLIA BEZPŁATNA TYLKO DLA KOBIET Z OSTEOPOROZĄ POMENOPAUZALNĄ,
KTÓRE UKOŃCZYŁY 75 LAT
I SPEŁNIAJĄ WSZYSTKIE KRYTERIA REFUNDACYJNE:
1. Ukończone 60 lat życia.
2. T-score mniejsze lub równe -2,5 mierzone metodą DXA.
3. Złamanie niskoenergetyczne.
4. Przeciwwskazania lub nietolerancja do stosowania doustnych bisfosfonianów lub niepowodzenie
leczenia bisfosfonianami.
KTO MOŻE WYPISAĆ BEZPŁATNY LEK
Prawo do wypisania bezpłatnej recepty z literą S mają wyłącznie:
1. uprawnieni lekarze podstawowej opieki zdrowotnej (POZ);
2. uprawnione pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej zdrowotnej;
3. lekarze wypisujący recepty pro auctore i pro familiae..
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9.06.2016 w sprawie sposobu i trybu finansowania z budżetu państwa leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego
oraz wyrobów medycznych przysługujących bezpłatnie świadczeniobiorcom po ukończeniu 75. roku życia Dz. U. z 2015 r. poz. 581 z późn. Zm
2 Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 11 lipca 2016 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie
świadczeń opieki zdrowotnej Dz. U. z 2016 poz 1146
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
PODSUMOWANIE (2)
1. Farmakoterapię osteoporozy można rozpocząć jeśli poziom 25(OH)D kształtuje
się na poziomie 20 - 30 ng/ml,
2. Wybór farmakoterapii zawsze należy indywidualizować a u osób starszych z
wielochorobowością uwzględnić inne terapie oraz ryzyko upadku,
3. O wyborze leku powinny decydować:
- wskazania medyczne, udokumentowane bad. klinicznymi oceniającymi
skuteczność p/c złamaniową, bezpieczeństwo,
- wiedza w jakim wieku oraz po jakim czasie leczenia ujawnia się ich korzystne
działanie, jakie i po jakim czasie terapii wystąpiły objawy niepożądane,
- znajomość aktualnych zapisów rejestracyjnych poszczególnych leków,
- bilans korzyści/ryzyka oraz ich cenę