Wapń i witamina D

ECHA ASBMR 2016
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Rekomendacje dotyczące suplementacji witaminą D
w populacji ogólnej osób dorosłych różnią się
200 - 600 IU
Wapń i witamina D
update 2016
600 - 800 IU
600 - 800 IU
EWA MARCINOWSKA - SUCHOWIERSKA
800 - 1000 IU
KLINIKA GERIATRII, CHORÓB WEWNĘTRZNYCH I CHORÓB METABOLICZNYCH KOŚCI
CENTRUM MEDYCZNEGO KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO
ŁÓDŹ 14.01.2017 r.
1 500 - 2 000 IU
CENTRAL EUROPE 2013 - PŁUDOWSKI et al
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Zalecania dotyczące podaży witaminy D,
dla „ogólnej - zdrowej populacji"
nie są jednolite
Różnice wynikają z przyjęcia odmiennych
wartości stężenia 25(OH)D we krwi,
uznawanych za optymalne
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Średnie spożycie wapnia w diecie
u starszych osób (Europa)
800 – 2 000 IU
Dlaczego wapń i witamina D?
Pacjenci potrzebują zarówno wapnia, jak i witaminy D, aby
zapewnić należytą absorpcję wapnia w celu zaspokojenia
zmieniającego się zapotrzebowania organizmu
(Heaney AJCN 2008)
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Średnie spożycie wapnia w diecie
u starszych osób
(Ameryka Północna, Azja, Australia)
Wielka Brytania (wiek 19-64 lat)
USA (wiek 31-50 lat)
Wielka Brytania (wiek 50-64 lat)
USA (wiek 51-70 lat)
USA (wiek ≥ 71 lat)
Irlandia (wiek 18-64 lat)
USA (wiek 40-59 lat)
Austria
USA (wiek ≥ 60 lat)
Niemcy
Kanada (wiek 51-70 lat)
Holandia
Kanada (wiek > 71 lat)
Polska (średni wiek 67 lat)
Japonia (średni wiek 63 lata)
Słowenia (średni wiek 52 lata)
Australia (średni wiek 81 lat)
0
200
Kobiety
!Warzecha
400
600
800
1000
0
1200
!Opracowano na podstawie
M, Czerwiński E: Calcium consumption in diet of elderly patients - literature review.
!PNM 2016; 10: 777-780
200
400
Kobiety
Mężczyźni
!Warzecha
600
800
1000
1200
1400
Mężczyźni
!Opracowano na podstawie
M, Czerwiński E: Calcium consumption in diet of elderly patients - literature review.
!PNM 2016; 10: 777-780
Średnie spożycie wapnia w diecie
u osób po złamaniach
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Niedobór witaminy D –
narastający problem społeczny
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
36
NHANES III 1988-1994
32
NHANES 2001-2004
Szwecja (średni wiek 78 lat)
28
Średnie stężenie 25(OH)D ng/ml
Holandia (średni wiek 65 lat)
USA (średni wiek 65 lat, HF)
USA (wiek ≥ 65 lat, VF&NVF)
Singapur (wiek 60-98 lat)
Korea (średni wiek 73 lata)
24
20
16
12
8
Chiny (średni wiek 75 lat)
0
200
400
Kobiety
600
800
1000
1200
4
Mężczyźni
0
!Warzecha
20-39
12-19
!Opracowano na podstawie
M, Czerwiński E: Calcium consumption in diet of elderly patients - literature review.
!PNM 2016; 10: 777-780
The Study of Women's Health Across the Nation (SWAN)
SWAN 1998-2000 vc SWAN 2009-20011
!
!
WYNIKI
!
!
≥60
mężczyźni kobiety
biali
czarni
latynosi
inni
Rasa/grupa etniczna
Płeć
Arch Intern Med. 2009; 169:626-632
Wpływ niedostatecznej podaży
Ca i witaminy D na kość
Wzrost stężenia 25(OH)D w czasie 11 lat obserwacji
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
40-59
Wiek (lata)
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
wzrost stężenia 25(OH)D o 6,5 ng/ml stwierdzono w całej populacji
kobiet (większy u suplementowanych 10,1 vs 3,2 ng/lm, p < 0,001).
Deficyt wit. D (wg IOM stężenie 25(OH)D poniżej 20ng/ml ) zmniejszył się
w całej populacji kobiet z 43% do 24%, p 0,001 (znaczniej w grupie
przyjmującej suplementację wit. D z 35% do6% vs 51% do39% p < 0,001)
Wzrost stężenia 25(OH)D, zmniejszenie deficytu 25(OH)D wskazuje
podaż Ca
podaż wit. D
Cas
SUPLEMANTACJA WITAMINĄ D JEST GŁÓWNYM DETERMINANTEM
STĘŻENIA 25(OH)D I ZMNIEJSZENIA OGÓLNOUSTROJOWYCH JEJ
NIEDOBORÓW
WNIOSKI
NIEDOBÓR WITAMINY D
w latach 1998-2000 vs 2009-2011
PROBLEM SPOŁECZNY Z TENDENCJĄ MALEJĄCĄ
PTH
siła mięśniowa
BMD
ryzyko upadku
ryzyko złamania
Mitchel D et al.: Graduate School of Public Health, University of Pittsburgh, USA. ASBMR Houston 2014;1075
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Implikacje kliniczne niedoborów wapnia i witaminy D
wzrost ryzyka rozwoju:
krzywicy niedoborowej/osteomalacji, osteoporozy
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Krzywica / osteomalacja
! Wiek
dzieci
dorośli
! Lokalizacja zmian:
macierz organiczna kości
płytka wzrostowa
! Objawy kliniczne:
zniekształcenia kostne
hamowanie wzrostu
bóle kostne rozlane
bolesność uciskowa
krzywica
osteomalacja
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+ +
+
Global Consensus Recommendations on Prevention
and Management of Nutritional Rickets
Consensus Statement
Conclusion:
Rickets, osteomalacia, and vitamin D and calcium
deficiencies are preventable global public health problems in
infants, children, and adolescents.
Implementation of international rickets prevention programs,
including supplementation and food fortification, is urgently
required
Zmniejszenie ryzyka złamań u osób po 50 r.ż.
wskutek suplementacji wapnia (1200 mg/d)
oraz wapnia (1200 mg/d) i witaminy D (800 IU/d)
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Reid-1
Chevalley
Recker
Riggs
Peacock
Fujita
RECORD-2
Reid-2
Prince-1
RAZEM
razem RR = 0,88 p = 0,0004
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
wapń
RR = 0,87
różnica
nieistotna
p = 0,63
Chapuy-1
Dawson-Hughes
Chapuy-2
Larsen
Harwood
RECORD-1
Porthouse
Jackson
RAZEM
wapń
i wit. D
RR = 0,90
0,1
RR
1
Grupa leczona
Grupa kontrolna
10
Względne ryzyko złamania
Tang BMP et al. Lancet 2007; 370: 657-666
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Wpływ suplementacji wapnia (> 500 mg)
na ryzyko względne zawału mięśnia sercowego
(meta-analiza badań z RCT, 11921 osób,wiek 72 lata,83% kobiet, okres obserwacji 4,2 lata)
Wpływ suplementacji wapnia
na ryzyko względne zgonu
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Badanie:
Waga badania (%)
Badanie:
Baron 1999
13
Baron 1999
Waga badania (%)
4
Grant 2005
29
Grant 2005
43
Grant 2005 Vit. D
26
Grant 2005 Vit. D
42
Prince 2006
13
Prince 2006
5
Reid 2006
17
Reid 2006
5
Lappe 2007
1
Bonnick 2007
0,2
Reid 2008
1
Reid 2008
0,2
RAZEM
RAZEM
test heterogeniczności
1,27 (1,01 ÷ 1,59)
p = 0,038
test heterogeniczności
I2 = 0%, p = 0,96
0,8
1,0
1,2
Wapń
1,5
2,0
Placebo
3,0
0,5
0,8
Wapń
Bolland MJ et al.: Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction
and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ 2010; published 29 July
Związek pomiędzy suplementacją wapniem
i witaminą D a ryzykiem złamań
i zdarzeniami sercowo -naczyniowymi
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
1,07 (0,95 ÷ 1,19)
P = 0,26
I2 = 0%, p = 0,84
0,5
Zagadnienie: suplementacja wapniem i witaminą D – korzystna czy niekorzystna,
jeśli chodzi o złamania i/lub skutki sercowo-naczyniowe?
Metoda: 11 pierwotnych RCTs (randomized controlled trials) (n = 56 569)
badających zmiany ryzyka złamań; 7 „post-hoc” RTCs badających związek
pomiędzy suplementacją CaD a skutkami sercowo-naczyniowymi
(n = 46 526)
1,0
1,2
1,5
2,0
Placebo
Bolland MJ et al.: Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction
and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ 2010; published 29 July
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Podsumowanie witamina D
(Clinical Science Meeting Overview)
John P. Bilezikian ASBMR 2016, Atlanta
Pij mleko niskotłuszczowe
lub beztłuszczowe,
jedz jogurty i sery beztłuszczowe
lub niskotłuszczowe,
używaj suplementów wapnia tylko
do suplementacji!
Wyniki:
Wyniki
5-letnia
zapadalność
ryzyko
względne
Utility
Złamania ogółem
0,093
0,85
0,90
NNT = 68
Zawał serca
0,017
1,05
0,75
NNH = 1176
Udar
0,018
1,03
0,72
NNH = 1851
NNT lub NNH
Nguyen T et al.:Calcium plus Vitamin D Supplementation, Fracture, and Cardiovascular Outcomes.
ASBMR,Atlanta 2016,Abs. 1008
3,0
Witamina D
Hiperwitaminoza D, Zatrucie witaminą D
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
(Vitamin D Toxicity - VDT)
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Objawy kliniczne
toksyczności witaminy D
" Hiperwitaminoza D
– stężenie 25(OH) powyżej górnej granicy normy
" Jako bezpieczne dla większości osób określa się stężenie 25(OH)D do
100 ng/m( 250 nmol/L z wyjątkiem u dzieci i dorosłych z
nadwrażliwością na wit. D (idiopatyczna hiperkalcemia dzięcięca,
zespól Williamsa-Beurena, ch. ziarniniakowe, chłoniaki
" Jako toksyczne określa się :- stężenie 25(OH)D
" Związane są ze wzrostem stężenia wapnia w surowicy krwi
(nudności i wymioty, brak apetytu, zaparcia, osłabienie i
łatwe męczenie się, nadmierne pragnienie, wzmożone
oddawanie moczu, świąd skóry, bóle głowy)
- powyżej 100 ng/ml (> 250 nmol/l) u dzieci, u dorosłych 150 ng/ml
" Rozwój kamicy nerkowej
(>375 nmol/l),
" Kalcyfikacja naczyń krwionośnych i tkanek miękkich
- występujące łącznie z : hiperkalcemią, hiperkalciurią i
zahamowaniem aktywności parathormonu (PTH)
Marcinowska-Suchowierska E i wsp.: Vitamin D toxicity. PNM 2016; 29: 756- 759
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Teorie wyjaśniające toksyczność witaminy D
w przypadku jej przedawkowania
u osób zdrowych
Marcinowska-Suchowierska E i wsp.: Vitamin D toxicity. PNM 2016; 29: 756- 759
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Najwyższe dawki witaminy D (UL),
dobrze tolerowane, nietoksyczne
do stosowania w zdrowej populacji
Nadmierna podaż wit. D zwiększa
" stężenie 1,25(OH)D2 w surowicy na skutek wzmożonej syntezy w nerce,
co powoduje wzrost jej stężenia w tkankach
" stężenie 25(OH)D tysiąckrotnie (z nanomoli na mikromole), tak wysokie
# Noworodki i niemowlęta - 1000 IU/d
# Dzieci do 10 r. życia - 2000 IU/d
stężenie przewyższa zdolność białka wiążącego wit.D (VDBP) do wiązania
# Dzieci i młodzież - 4000 IU/d
25(OH)D, wówczas 25(OH)D wolne oddziałuje bezpośrednio na genom
# Dorośli i seniorzy z prawidłową m. ciała - 4000 IU/d
przez VDR w komórkach docelowych; i/lub
# Otyli dorośli i seniorzy - 10 000 IU/d
" stężenie 25(OH)D do takich wartości, że 25(OH) D wypiera z DBP aktywny
metabolit 1,25(OH)D2, który bezpośrednio oddziałuje na genom przez VDR
# Kobiety w ciąży i karmiące - 4000 IU/d
w komórkach docelowych
Jones G: Pharmacokinetics of vitamin D toxicity. Am J Clin Nutr. 2008; 88: 582S-586S
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
●
Przeciwwskazania
do stosowania witaminy D
BEZWZGLĘDNE
– zatrucie witaminą D
– alergia (chociaż nie ma opisu ostrej alergii w literaturze)
– hiperkalcemia
●
NASŁONECZNIENIE ( jako suplementacja wit. D)
– porfiria, albinizm, xerodermia pigmentoza, stosowanie sulfonamidów,
phenytoiny, tetracyklin, psolarenów)
– choroby nowotworowe, zwłaszcza skóry
•
Objawy nadwrażliwości na wit. D (hipersensitivity syndrome), często mylonej z
toksycznym działaniem wit. D. Pojawia się jeśli 1,25(OH)2D jest produkowany
pozanerkowo (wzrost Ca, norma lub spadek 25(0H)D, wzrost 1,25(OH)2D)
EVIDAS 2015;
Płudowski P i wsp.: Nowy konsensus "Vitamin D - minimum, maximum, optimum" Warszawa 19-20 10.2012
Centrum Medyczne
Kształcenia
Podyplomowego
Podsumowanie
wapń i witamina D - updata 2016
Wapń i witamina D są niezbędne do prawidłowego funkcjonowania kośćca, a ich
niedobór sprzyja rozwojowi krzywicy/osteomalacji oraz osteoporozy i zwiększa
ryzyko złamania
Wyrównanie powszechnie występujących niedoborów wapnia i witaminy D,
w populacji zdrowej oraz w grupach ryzyka jest koniecznością
Krzywica jest chorobą możliwą do uniknięcia, a prewencja wśród gr. ryzyka musi
być oparta na obligatoryjnej suplementacji wit. D: przynajmniej 400 IU/d w 1 r.ż.,
a w dalszych latach 600 IU/d, oraz podaży wapnia w ilości co najmniej 500 mg/d
po 1 r.ż.
Zalecanie przyjmowania w zdrowej populacji osób dorosłych:
- wit. D w ilości 800-2000 IU/d,
- wapnia 1000-1500 mg/d (łącznie pożywienie + suplementacja jest potrzebne i
bezpieczne
Hiperwitaminoza D jest rzadkim powikłaniem nadmiernej podaży wit. D, a nie
skutkiem diety lub nadmiernej ekspozycji na UVB