deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie
Transkrypt
deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie
Załącznik do Uchwały nr XIX/105/2016 Rady Miejskiej w Dobrej z dnia 14 lipca 2016 r. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2016, poz. 250) Składający: Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością. Miejsce składania: Organ właściwy do złożenia Urząd Miejski w Dobrej, ul. Rynek 1, 72-210 Dobra Burmistrz Dobrej deklaracji: A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku „x”) 1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: □ 1) pierwsza deklaracja (data) _ _-_ _-_ _ _ _ □ 2) zmiana danych zawartych w deklaracji (data) _ _-_ _-_ _ _ _ □ 3) korekta deklaracji zmiana (data) od _ _-_ _-_ _ _ _ do _ _-_ _-_ _ _ _ □ 4) wygaśnięcie obowiązku składania deklaracji (data) _ _-_ _-_ _ _ _ B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku „x”) 2. Składający: □ 1) osoba fizyczna □ 2) osoba prawna □ 3) jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej 3. Rodzaj podmiotu: □ 1) właściciel □ 2) współwłaściciel2) □ 3) użytkownik wieczysty □ 4) inny podmiot władający nieruchomością (np. najemca, dzierżawca) □ 5) spółdzielnia mieszkaniowa/wspólnota mieszkaniowa 4. Imię i nazwisko* / Nazwa** 5. Numer PESEL/Identyfikator NIP1) 6. Identyfikator REGON ** C. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 7. Gmina 8. Ulica 11. Kod pocztowy 9. Nr domu 10. Nr lokalu 12. Poczta 13. Obręb/numer działki D.1. ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY** 14. Kraj 15. Województwo 16. Powiat 17. Gmina 18. Ulica 19. Nr domu 21. Miejscowość 22. Kod pocztowy 23. E-mail 20. Nr lokalu 24. Telefon D.2. ADRES DO KORESPONDENCJI (WPISAĆ JEŚLI ADRES DO KORESPONDENCJI JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA) 25. E.1. DANE IDENTYFIKACJYNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA2) 26. Imię i nazwisko* / Nazwa** współwłaściela2) 27. Numer PESEL/Identyfikator NIP1) 28. Identyfikator REGON ** 29. E-mail 30. Telefon E.2. ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY**(WPISAĆ JEŻELI ADRES ZAMIESZKANIA/ADRES SIEDZIBY JEST INNY NIŻ WSKAZANY W POZ. 14−22) 31. E.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (WPISAĆ JEŚLI ADRES DO KORESPONDENCJI JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA) 32. F. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 33. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C. niniejszej deklaracji zamieszkuje: ……….…… (liczba mieszkańców)3) Wyliczenie miesięcznej opłaty: .…………………. x ………………… = …………….………..………… zł liczba mieszkańców stawka opłaty miesięczna opłata Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi: …….…………. zł G. PODPIS WŁAŚCICIELA/WSPÓŁWŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI 34. Imię i nazwisko właściciela nieruchomości/osoby 35. Podpis (pieczęć) reprezentującej właściciela nieruchomości 36. Imię i nazwisko współwłaściciela nieruchomości/osoby 37. Podpis (pieczęć) reprezentującej właściciela nieruchomości 38. Data wypełnienia deklaracji H. ADNOTACJE ORGANU 1) 2) 3) 4) Pouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1619, z 2015 r. poz. 87, 211, 218, 396, 539, 774, 978, 1269, 1311, 1322, 1419, 1649). Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Gminy Dobra deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Gminy Dobra nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. Miesięczne stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi reguluje odrębna uchwała Rady Miejskiej w Dobrej. Objaśnienia: *dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi **dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi 1) Numer PESEL wpisują właścicieli nieruchomości będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali właścicieli nieruchomości 2) W przypadku składania jednej deklaracji przez współwłaścicieli deklarację wypełniają i podpisują współwłaściciele. W przypadku nieruchomości będącej przedmiotem małżeńskiej wspólności ustawowej deklarację wypełniają i podpisują oboje małżonkowie.