Wojewoda Kujawsko-Pomorski ul. Jagiellońska 3 85

..............................................dnia, ..................200
r.
1. Imię i nazwisko .........................................................
Adres............................................................................
miejscowość, kod pocztowy, ulica, numer domu, numer mieszkania
.....................................................................................
2. Imię i nazwisko .........................................................
Adres............................................................................
miejscowość, kod pocztowy, ulica, numer domu, numer mieszkania
.....................................................................................
Wojewoda Kujawsko-Pomorski
ul. Jagiellońska 3
85-950 Bydgoszcz
WNIOSEK
o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do rekompensaty z tytułu pozostawienia
nieruchomości poza obecnymi granicami Rzeczypospolitej Polskiej.
Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 8 lipca 2005 roku o realizacji prawa do
rekompensaty
z
tytułu
pozostawienia
nieruchomości
poza
obecnymi
granicami
Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 169, poz. 1418 z późn. zm.) zwracam się o wydanie
decyzji potwierdzającej prawo do rekompensaty z tytułu pozostawienia następujących
nieruchomości1:
1. połoŜonej w.......................................o powierzchni .......................na którą składają się:
grunty rolne o powierzchni .............................grunty zabudowane/niezabudowane (właściwe
podkreślić) o
powierzchni ..........................z następującymi zabudowaniami (wymienić):...........
.................................................................................................................. ............................
.............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
pozostawionej w powiecie ........................................województwie.......................................
Obecnie jest to (właściwe podkreślić) Ukraina, Białoruś, Litwa.
Właścicielem/współwłaścicielami tej nieruchomości był/byli:
imię i nazwisko......................................................syn/córka (imię ojca)..........................................
imię i nazwisko......................................................syn/córka (imię ojca)..........................................
UWAGA! Punkt 2 i 3 wypełnić w przypadku pozostawienia więcej niŜ jednej nieruchomości.
2. połoŜonej w.......................................o powierzchni .......................na którą składają się:
grunty rolne o powierzchni .............................grunty zabudowane/niezabudowane (właściwe
podkreślić) o
powierzchni .............................. następującymi zabudowaniami (wymienić):.........
.................................................................................................................... ..........................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
pozostawionej w powiecie ........................................województwie.......................................
Obecnie jest to (właściwe podkreślić) Ukraina, Białoruś, Litwa.
Właścicielem/współwłaścicielami tej nieruchomości był/byli:
imię i nazwisko......................................................syn/córka (imię ojca)..........................................
imię i nazwisko......................................................syn/córka (imię ojca)..........................................
3. połoŜonej w.......................................o powierzchni .......................na którą składają się:
grunty rolne o powierzchni .............................grunty zabudowane/niezabudowane (właściwe
podkreślić) o
powierzchni .............................. następującymi zabudowaniami (wymienić):.........
.................................................................................................................... ..........................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
pozostawionej w powiecie ........................................województwie.......................................
Obecnie jest to (właściwe podkreślić) Ukraina, Białoruś, Litwa.
Właścicielem/współwłaścicielami tej nieruchomości był/byli:
imię i nazwisko......................................................syn/córka (imię ojca)........................................
imię i nazwisko......................................................syn/córka (imię ojca)........................................
1.............................................
W załączeniu przedkładam:
1..........................................
2......................................
3..........................................
4..........................................
5..........................................
6.........................................
1
rubryki niewypełnione naleŜy przekreślić
2.............................................
podpis(y) wnioskodawcy(ów)