?y?W?N?I?O?S?E?K? ?O? ?P?R?Z?Y?Z?N?A?N?I?E? Z

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA SOCJALNEGO
z ZFSŚ dla pracowników / emerytów ZOJM
Imię i nazwisko wnioskodawcy ..................................................................................
Dział /zespół
..........................................................................................................
Proszę o przyznanie świadczenia socjalnego :
.........................................................................................................................................
określić formę :(„wypoczynek organizowany we własnym zakresie, zakup kolonii / obozów -rachunek , zapomoga socjalna lub
losowa i uzasadnienie)
Lp.
Nazwisko
i imię
1.
stopień
pokrewieństwa
data urodzenia
miejsce nauki
współmałŜonek
córka/syn
córka/syn
córka/syn
córka/syn
W przypadku dzieci uczących się powyŜej 18 roku Ŝycia zaświadczenie lub legitymacja
szkolna, studencka /ksero – potwierdzone za zgodność z oryginałem/.
Oświadczenie wnioskodawcy:
Oświadczam Ŝe przeciętny miesięczny dochód brutto przypadający na członka mojej
rodziny na podstawie zeznania podatkowego za 2012 rok
wynosi
złotych :
……………………… słownie : ………………………………………………… .
Uwaga :
Miesięcznym dochodem brutto rodziny jest : roczna suma dochodów pracownika
i współmałŜonka oraz innych członków rodziny za ubiegły rok ( renty, emerytury, alimenty
i inne dochody ) podzielone na 12 miesięcy i podzielone na ilość osób w rodzinie.
Oświadczam pod odpowiedzialnością karną, Ŝe dochód w mojej rodzinie jest podany ze
wszystkich źródeł utrzymania, a dane zawarte we wniosku są prawdziwe.
1
Znane mi są przepisy Kodeksu Karnego art.223 § 1 i 2 k k o odpowiedzialności za podanie
nieprawdziwych , niezgodnych z rzeczywistością danych.
Jednocześnie oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
dla potrzeb socjalnych ( ustawa z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych
Dz. U. Nr 101 poz. 929 z 2002 r. ze zmianami)
Wrocław , dnia …………………
…………………………………
( podpis wnioskodawcy)
Przyznaną kwotę dofinansowania do wypoczynku lub innego świadczenia proszę
przekazać na moje konto osobiste :
Nr ……………………………………………………………………………………………..
Zatwierdzono na posiedzeniu w dniu ………………
protokół nr …………
2