Rozdział 10. Przeziębienie i objawy z zatok

192
CZĘŚĆ II
POSTĘPOWANIE W STANACH OSTRYCH
MEDYCYNA UKIERUNKOWANA NA
PACJENTA: MOŻLIWOŚĆ
PROMOWANIA EDUKACJI
ZDROWOTNEJ, ZMNIEJSZENIA
KOSZTÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ
PROMOWANIA ZDROWIA W
SPOŁECZNOŚCI
Jakie są oczekiwania pacjenta i lekarza rodzinnego w
czasie wizyty związanej z ostrym zapaleniem zatok przynosowych?
W przypadku pacjentów cele wizyty u lekarza obejmują:
• Upewnienie się, że choroba nie jest poważna.
• Zapoznanie się z medyczną nazwą choroby, na którą
cierpią.
• Uzyskanie porady na temat najlepszego sposobu
postępowania dla złagodzenia objawów choroby i
wyleczenia się z niej.
• Uzyskanie zaleceń dotyczących postępowania w
trakcie choroby, przyjmowania leków i/lub otrzymanie zwolnienia lekarskiego.
W przypadku lekarza cele wizyty obejmują:
• Wykluczenie powikłań samoograniczającej się choroby wirusowej.
• Pouczenie pacjenta o metodach zapobiegania rozprzestrzenianiu się choroby na innych członków
rodziny, kolegów szkolnych lub współpracowników.
• Zebranie informacji na temat palenia papierosów
w rodzinie i omówienie szkodliwych skutków palenia biernego.
• Pouczenie pacjenta o roli antybiotyków i leczenia
wspomagającego.
• Przekazanie pacjentowi przewidywanego terminu
powrotu do normalnej aktywności.
Na ile dokładnie lekarze wysłuchują swoich pacjentów? Badanie przeprowadzone w roku 1995 wśród 70
000 czytelników prenumerujących magazyn Consumer
Reports, dotyczące ich kontaktów z lekarzami wykazało, że niemal jedna trzecia lekarzy nie starała się wysłuchać opinii pacjentów na temat ich stanu zdrowia,
a 14 000 pacjentów stwierdziło, że lekarz nie zachęcał
ich do zadawania pytań.41
Postępowanie skoncentrowane na pacjencie umożliwia zarówno pacjentowi, jak i lekarzowi uzyskać pełne porozumienie w sprawie rozpoznania i leczenia choroby. Wywiad z pacjentem powinien zawierać następujące elementy: 1. opinia pacjenta na temat jego dolegliwości; 2. jego odczucia, zwłaszcza niepokoje i lęki związane z obecnym stanem zdrowia; 3. oczekiwania pacjenta w stosunku do lekarza; i 4. określenie, jaki jest
wpływ choroby na życie codzienne pacjenta.42
Niedawno przeprowadzona ocena rozpoznania różnicowego pacjentów podczas wizyty lekarskiej z powodu ostrego kaszlu wykazała, że punkt widzenia pacjenta różnił się znacznie od punktu widzenia lekarza, i że
analiza tego problemu może być korzystniejsza, niż
wypisanie recepty. Pacjenci często charakteryzowali się
nadwrażliwością, nieprzewidywalnym niepokojem dotyczącym diagnozy, obawiali się poważnej choroby, w
oparciu o doświadczenia innych członków bliskiej i
dalszej rodziny. Przedstawiali średnio 6,5 potencjalnych
diagnoz, z których średnio 2,8 pokrywało się z rozpozna-niami różnicowymi lekarza. Niepokoje pacjentów
były często wyrażane pośrednio lub w sposób zawoalowany.43
Przeciwnie do powszechnie panującej opinii, zachowanie dobrych stosunków pomiędzy lekarzem a pacjentem nie zależy od tego, czy pacjent wyjdzie z gabinetu z
receptą, czy bez niej. Lekarzowi rodzinnemu trudno jest
przewidzieć, czy pacjent oczekuje od niego przepisania
antybiotyku, czy też nie. Badanie z roku 1996, przeprowadzone wśród 113 lekarzy rodzinnych ze stanu
Oklahoma wykazało, że w przypadku 25% pacjentów
zgłaszających się do lekarza z powodu chorób górnych
dróg oddechowych, odczucia lekarza dotyczące ich psychologicznego zapotrzebowania na kurację antybiotykową były niewłaściwe. W przypadku kolejnych 26%,
lekarze nie byli pewni oczekiwań pacjentów. Badanie
nie wykazało żadnej korelacji pomiędzy przepisywaniem
antybiotyków a satysfakcją pacjenta. Rosła ona natomiast, kiedy pacjenci rozumieli istotę swojej choroby i
mieli poczucie, że lekarz poświęcił im odpowiednią ilość
czasu.44 Pacjenci chcą wiedzieć, jaka jest diagnoza, czy
choroba jest poważna, jak długo zajmie im powrót do
zdrowia, a także jakie kroki powinni podjąć, aby złago-
„Boli mnie ucho”
200 r. p.n.e.
1000 r.
1850 r.
1940 r.
1985 r.
1998 r.
Masz, zjedz ten
korzeń
Korzeń to
pogańskie
lekarstwo. Masz,
zmów tę modlitwę.
Modlitwa to
przesąd. Masz,
wypij tę miksturę.
Ta mikstura to olej
z węża. Masz, weź
tę pigułkę.
Ta pigułka jest
nieskuteczna.
Masz, weź ten
antybiotyk.
Ten antybiotyk jest
sztuczny. Masz,
zjedz ten korzeń.
Ryc. 10.2. Krótka historia medycyny (z The Utne Reader, March-April 1998, za pozwoleniem)
ROZDZIAŁ 10
PRZEZIĘBIENIE I OBJAWY Z ZATOK
dzić jej objawy. Większość pacjentów otrzymujących
te informacje od lekarza opuszcza gabinet zadowolona
z wizyty.
SZKOLENIE LEKARZY I ZDROWIE
PUBLICZNE
Szkolenie lekarzy w kwestii niepotrzebnego stosowania antybiotyków u pojedynczych pacjentów i w szerszych społecznościach zmieni zachowania lekarzy przy
wypisywaniu recept. W 1974 w Japonii 62% paciorkowców z grupy A było opornych na erytromycynę, a makrolidy stanowiły 22% wszystkich stosowanych antybiotyków. Od roku 1988, po intensywnych szkoleniach
przeprowadzanych wśród lekarzy, makrolidy stanowią
8% wszystkich stosowanych antybiotyków i mniej niż
2% szczepów paciorkowców z grupy A jest opornych
na erytromycynę.45
Aby stan zdrowia jakiejś społeczności pacjentów
uległ poprawie, lekarze muszą zrozumieć, że stosowanie antybiotyków jest nieskuteczne u pacjentów z
ostrym zapaleniem zatok przynosowych, a jego konsekwencją jest powstanie dużej grupy bakterii opornych
na działanie leków. Lekarze powinni promować wśród
swoich kolegów, studentów oraz pacjentów zasady roz-
193
ważnego stosowania antybiotyków, co zalecają zarówno Centrum Kontroli i Profilaktyki Chorób, jak i Amerykańskie Towarzystwo Pediatryczne.46 Dwie promowane przez te instytucje zasady głoszą: 1. antybiotyku
nie należy podawać w przypadku zwykłego przeziębienia; 2. śluzowo-ropne zapalenie błony śluzowej nosa
(gęsta, nieprzezroczysta lub przebarwiona wydzielina z
nosa) towarzyszy często zwykłemu przeziębieniu i nie
jest wskazaniem do leczenia, chyba że utrzymuje się
przez ponad 10-14 dni.
Trzydzieści lat temu zaleceniem dla pacjentów z
pospolitym przeziębieniem było wzięcie dwóch aspiryn
i skontaktowanie się z lekarzem, jeżeli objawy nie ustąpią w ciągu tygodnia. W ostatnich dwóch dekadach w
medycynie dokonał się „postęp” – przepisuje się częściej antybiotyki (często drogie leki drugiego rzutu) i
kortykosteroidowe aerozole do nosa, oprócz klasycznych
leków sprzedawanych bez recepty. W 1998 roku doświadczenie i wyniki licznych badań dowiodły, że należy powrócić do radzenia pacjentom, aby wzięli aspirynę, kiedy nie czują się zbyt dobrze, pili dużo płynów,
odpoczywali w łóżku i zgłosili się do lekarza po 10-14
dniach, jeżeli objawy nie ustąpią. „Krótka historia medycyny”, przedstawiona na rycinie 10.2, ukazuje działanie „medycznego wahadła”.
PIŚMIENNICTWO
1.
Dingle J.H., Bodger G.F., Jordan W.S. Jr: Illness in the
vey of pediatricians and family practitioners. Pediatr In-
Home: A Study of 25,000 Illnesses in a Group of Cleve-
fect Dis J 16:185-190, 1997.
land Families. Cleveland OH: Western Reserve Univer2.
8.
Mainous A.G., Evans M.E., Hueston W.J. i wsp.: Pat-
sity Press, 1964, str. 347.
terns of antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae in
Gwaltney J.M. Jr, Hendley J.O., Simon G. i wsp.: Rhino-
children in a day-care setting. J Fam Pract 46:142-
virus infections in an industrial population: the occur-
146,1998.
rence of illness. N Engl J Med 275:1261-1268, 1966.
9.
3.
Couch R.B.: The common cold: control? J Infect Dis
10. Gwaltney J.M. Jr, Moskalski P.B., Hendley J.O.: Hand-
150:167-173, 1984.
to-hand transmission of rhinovirus infections. Ann In-
4.
Gonzales R., Steiner J.F., Sande M.A.: Antibiotic prescri-
tern Med 88:463-467, 1978.
bing for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatory care physicians. JAMA
278:901-904, 1997.
5.
McCraig L.F., Hughes J.M.: Trends in antimicrobial drug
prescribing among office-based physicians in the United
States. JAMA 273:214-219, 1995 (komentarz w: JAMA
6.
7.
Mayo Clinic Family Health Book. Morrow, 1996.
11. Wald E.R.: Sinusitis in children. N Engl J Med 326:319,
1992.
12. Gwaltney J.M. Jr, Sydnor A. Jr, Sande M.A.: Etiology and
antimicrobial treatment of acute sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 90:(suppl 84):68-71, 1981.
13. Hamory B.H., Sande M.A., Sydnor A. Jr i wsp.: Etiology
273:241-242, 1995).
and antimicrobial therapy of acute sinusitis. J Infect Dis
Mainous A.G., Hueston W.J., Clark J.R.: Antibiotics and
139:197-202, 1979.
upper respiratory infection: do some folks think there is
14. Gwaltney J.M. Jr, Scheld W.M.: The microbial etiology
a cure for the common cold? J Fam Pract 42:357-361,
and antimicrobial therapy of adults with acute commu-
1996.
nity-acquired sinusitis: a fifteen-year experience at the
Schwartz R.H., Freij B.J., Ziai M. i wsp.: Antimicrobial
University of Virginia and review of other selected stu-
prescribing for acute purulent rhinitis in children: a sur-
dies. J Allergy Clin Immunol 90:457-461, 1992.