kis p-0-03 zabezpieczenie indywidualnej dokumentacji medycznej

INSTRUKCJA SYSTEMU JAKOŚCI
ZABEZPIECZENIE
INDYWIDUALNEJ
DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
WYDANIE : 2
DATA : 5 sierpień 2011
KIS P-0-03
nr procedury
Stron : 7
REWIZJA : 0
I. CEL
Stosowanie jednolitych zasad zapewniających prawidłowe zabezpieczenie Indywidualnej
dokumentacji medycznej.
II. ZAKRES STOSOWANIA
Instrukcję stosuje się wobec Indywidualnej dokumentacji medycznej pacjentów.
III. MIEJSCE STOSOWANIA
Jednostki i komórki organizacyjne ZOZ.
IV. DOKUMENTY ZWIĄZANE
● Norma ISO 9001:2008 (punkt 7.5.1)
● PSJ 4.2.3 Nadzór Nad Dokumentami
● KIS P-0-02 – Indywidualna dokumentacja medyczna
● Proces G-1 – Opieka medyczna
● Schemat organizacyjnych
● Wykaz skrótów i oznaczeń SZJ
V. OZNACZENIA I DEFINICJE
Instrukcja zawiera oznaczenia zgodne ze Schematem Organizacyjnym oraz Wykazem
skrótów i oznaczeń znajdującym się w Księdze Jakości.
VI. ODPOWIEDZIALNOŚĆ
● Koordynatorzy oddziałów i kierownicy komórek organizacyjnych odpowiedzialni są
za nadzór nad stosowaniem instrukcji w zakresie swoich kompetencji;
● Pielęgniarki oddziałowe i koordynujące odpowiedzialne są za nadzór nad stosowaniem
ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ W CHEŁMNIE
1
INSTRUKCJA SYSTEMU JAKOŚCI
KIS P-0-03
ZABEZPIECZENIE
INDYWIDUALNEJ
DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
WYDANIE : 2
DATA : 5 sierpień 2011
nr procedury
Stron : 7
REWIZJA : 0
instrukcji w zakresie dokumentowania opieki pielęgniarskiej/położniczej;
● Koordynator SZJ odpowiedzialny jest za:
► nadzorowanie prawidłowej realizacji instrukcji;
► coroczną weryfikację instrukcji i ocenę jej realizacji na Przeglądzie Zarządzania;
VII. OPIS POSTĘPOWANIA
Zasady zabezpieczenia indywidualnej dokumentacji medycznej:
► Historia Choroby zakładana jest w Izbie Przyjęć i przenoszona do oddziału przez
pielęgniarkę lub ratownika;
► Z chwilą przyjęcia pacjenta/ki w oddział dokumentacja
jest przekazywana pielęgniarce danego oddziału;
► W czasie przewożenia pacjenta/ki na blok operacyjny Indywidualna
Dokumentacja Medyczna zostaje przekazana przez pielęgniarkę przywożącą
pacjenta/kę pielęgniarce anestezjologicznej bloku operacyjnego;
► W czasie trwania zabiegu lub operacji znajduje się na stanowisku pracy
anestezjologa;
► W czasie pobytu chorej w sali pooperacyjnej IDM znajduje się w dyżurce
pielęgniarskiej;
► W czasie trwania badań diagnostycznych lub konsultacji nadzór nad IDM
sprawuje personel medyczny (lekarz, pielęgniarka);
► Dokumentacja medyczna znajduje się pod nadzorem personelu medycznego i jest
przechowywana w:
▪ pokojach lekarskich;
▪ dyżurkach pielęgniarskich;
▪ rejestracjach;
ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ W CHEŁMNIE
2
INSTRUKCJA SYSTEMU JAKOŚCI
KIS P-0-03
ZABEZPIECZENIE
INDYWIDUALNEJ
DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
WYDANIE : 2
DATA : 5 sierpień 2011
nr procedury
Stron : 7
REWIZJA : 0
► Dokumentacja medyczna jest przechowywana w miejscach niedostępnych dla
osób nieupoważnionych;
Udostępnianie indywidualnej dokumentacji medycznej
● Dokumentacja medyczna jest udostępniana:
► do wglądu w ZOZ;
► poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii;
► poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem
zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda
udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.
● Za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie wyciągów, odpisów lub kopii, ZOZ może
pobierać opłatę. Maksymalna wysokość opłaty za jedną stronę wyciągu lub odpisu
dokumentacji
medycznej - nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia (dotyczy to również
udostępniania dokumentacji na elektronicznym nośniku), jedną stronę kopii dokumentacji
medycznej - nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia.
● Aby uzyskać wyciąg, odpis lub kopię dokumentacji medycznej należy złożyć pisemny wniosek o
wydanie kopii dokumentacji medycznej w sekretariacie ZOZ lub w Dziale Statystyki Medycznej
ZOZ w Chełmnie;
● Dokumentację medyczną można udostępnić wyłącznie pacjentowi oraz tej osobie, której
nazwisko pacjent zgłosił do dokumentacji w momencie przyjęcia do szpitala;
● W przypadku odbioru dokumentacji przez osobę upoważnioną, dodatkowo należy złożyć
upoważnienie do wydania kopii dokumentacji medycznej;
ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ W CHEŁMNIE
3
INSTRUKCJA SYSTEMU JAKOŚCI
KIS P-0-03
ZABEZPIECZENIE
INDYWIDUALNEJ
DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
WYDANIE : 2
DATA : 5 sierpień 2011
nr procedury
Stron : 7
REWIZJA : 0
● Udostępnienie dokumentacji medycznej nastąpi w terminie do 7 dni roboczych, licząc od daty
złożenia wniosku, odbiór w Dziale Statystyki Medycznej ZOZ lub odpowiedniej Poradni;
● W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowa wymaga zachowania
formy pisemnej oraz podania przyczyny.
VIII. ZAŁĄCZNIKI
Załącznik 1 – Wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej
Załącznik 2 – Upoważnienie do wydania kopii dokumentacji medycznej
Załącznik 3 - Karta zmian
ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ W CHEŁMNIE
4