Stron a WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW

WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PRZEJAZDU ZA STAŻ W OKRESIE …………………………..……. DLA OSOBY:
CZĘŚĆ A wypełnia uczestnik projektu (w polu oznaczonym
□ zaznaczyć znakiem X właściwe pole, wykaz
wymaganych załączników na odwrocie strony)
□Dojeżdżającej środkiem komunikacji publicznej.
2.□Dojeżdżającej własnym pojazdem, którego właścicielem lub współwłaścicielem jest uczestnik
1.
projektu (samochodem).
□Dowożonej przez osobę trzecią pojazdem, którego właścicielem lub współwłaścicielem jest
3.
uczestnik projektu (samochodem).
□Dojeżdżającej samodzielnie użyczonym pojazdem, którego właścicielem lub współwłaścicielami
4.
są osoby trzecie (samochodem).
□Dowożonej
5.
przez
osobę
trzecią
użyczonym
pojazdem,
którego
właścicielem
lub
współwłaścicielami są osoby trzecie (samochodem).
Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………………………………………..
Wnoszę o rozlicznie kosztów dojazdu za staż w okresie………………. ………………………………r. dojazd z
………………………………………………………………do miejsca stażu w ……………………………………………….…………….
oraz oświadczam, że:
 dojeżdżam na staż w ramach projektu „ W zawodzie jak ryba w wodzie” z innej miejscowości
niż miejscowość, w której odbywa się staż.

w tym celu wykorzystywałem (w polu oznaczonym
uzupełnić dane):
□ zaznaczyć właściwe znakiem X oraz
□ środki komunikacji publicznej
□ samochód prywatny (własny) o numerze rejestracyjnym………………………………………………………….
□ samochód prywatny (użyczony) o numerze rejestracyjnym…………………………………………………….

dostarczyłem /dostarczyłam wszystkie wymagane załączniki określone w Regulaminie
zwrotu kosztów przejazdu uczestników projektu pn „ W zawodzie jak ryba w wodzie” .
Proszę o dokonanie zwrotu kosztów dojazdu na staż na rachunek bankowy o
Projekt „W zawodzie jak ryba w wodzie” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona
………………………………………………..
Data i czytelny podpis
1
numerze……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
1. Gdy uczestnik projektu dojeżdża środkiem komunikacji publicznej należy dołączyć:
a) Bilety z trasy, na której podróżuje uczestnik (zwrot kosztów może być dokonany do
wielokrotności tej kwoty).
b) Zaświadczenie od przewoźnika publicznego środka transportu o koszcie przejazdu na
danej trasie (załącznik nr 2 do „Regulaminu zwrotu kosztów przejazdu uczestników
projektu „W zawodzie jak ryba w wodzie” na staż wakacyjny”).
Projekt „W zawodzie jak ryba w wodzie” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona
3. Gdy uczestnik projektu jest dowożony przez osobę trzecią pojazdem, którego
właścicielem lub współwłaścicielem jest uczestnik projektu (samochodem) należy dołączyć:
a) Kserokopię prawa jazdy osoby dowożącej uczestnika projektu (poświadczona za
zgodność z oryginałem).
b) Kserokopię dowodu rejestracyjnego pojazdu uczestnika projektu (poświadczona za
zgodność z oryginałem).
c) Oświadczenie od przewoźnika publicznego środka transportu o najniższym koszcie
przejazdu na danej trasie (załącznik nr 2 do „Regulaminu zwrotu kosztów
przejazdu..”)
d) Oświadczenie, opisujące sytuację uczestnika projektu, które potwierdza konieczność
korzystania z takiej formy transportu (załącznik nr 4 do „Regulaminu zwrotu kosztów
przejazdu…”)
e) Oświadczenie osoby dowożącej o dowożeniu uczestnika na szkolenie (załącznik nr 3
do „Regulaminu zwrotu kosztów przejazdu…”)
f) W przypadku, gdy uczestnik projektu jest współwłaścicielem pojazdu należy dołączyć
oświadczenie użyczenia pojazdu podpisane przez drugiego współwłaściciela pojazdu
(załącznik nr 6 do „Regulaminu zwrotu kosztów przejazdu…”)
2
2. Gdy uczestnik projektu dojeżdża własnym pojazdem, którego jest właścicielem lub
współwłaścicielem należy dołączyć:
a) Kserokopię prawa jazdy uczestnika projektu (poświadczona za zgodność z
oryginałem).
b) Kserokopię dowodu rejestracyjnego pojazdu uczestnika (poświadczona za zgodność z
oryginałem).
c) Oświadczenie od przewoźnika środka transportu o najniższym koszcie przejazdu na
danej trasie (załącznik nr 2 do „Regulaminu zwrotu kosztów przejazdu…”)
d) Oświadczenie opisujące sytuację uczestnika, które potwierdza konieczność
skorzystania z takiej formy transportu (załącznik nr 4 do „Regulaminu zwrotu
kosztów przejazdu…”)
e) W przypadku, gdy uczestnik projektu jest współwłaścicielem pojazdu należy dołączyć
oświadczenie użyczenia pojazdu podpisane przez drugiego współwłaściciela pojazdu
(załącznik nr 6 do „Regulaminu zwrotu kosztów przejazdu…”)
4. Gdy uczestnik projektu dojeżdża samodzielnie użyczonym pojazdem, którego
właścicielem lub współwłaścicielami są osoby trzecie (samochodem) należy dołączyć:
a) Kserokopię prawa jazdy uczestnika projektu (poświadczona za zgodność z
oryginałem).
b) Kserokopię dowodu rejestracyjnego użyczonego pojazdu (poświadczona za zgodność
z oryginałem).
c) Oświadczenie od przewoźnika publicznego środka transportu o koszcie przejazdu na
danej trasie (załącznik nr 2 do „Regulaminu zwrotu kosztów przejazdu…”)
d) Oświadczenie, opisujące sytuację uczestnika projektu, które potwierdza konieczność
korzystania z takiej formy transportu (załącznik nr 4 do „Regulaminu zwrotu kosztów
przejazdu…”)
e) W przypadku, gdy pojazd nie jest własnością osoby trzeciej należy dołączyć
oświadczenie właściciela pojazdu (załącznik nr 6 do „Regulaminu zwrotu kosztów
przejazdu…”)
f) W przypadku, gdy użyczony pojazd jest współwłasnością osób trzecich należy
dołączyć oświadczenia obu współwłaścicieli o użyczeniu pojazdu (załącznik nr 6 do
„Regulaminu zwrotu kosztów przejazdu…”)
Strona
3
5. Gdy uczestnik projektu jest dowożony przez osobę trzecią użyczonym pojazdem, którego
właścicielem lub współwłaścicielami są osoby trzecie (samochodem) należy dołączyć :
a) Kserokopię prawa jazdy osoby dowożącej uczestnika projektu (poświadczona za
zgodność z oryginałem).
b) Kserokopię dowodu rejestracyjnego użyczonego pojazdu (poświadczona za
zgodność z oryginałem).
c) Oświadczenie od przewoźnika publicznego środka transportu o najniższym
koszcie przejazdu na danej trasie (załącznik nr 2 do „Regulaminu zwrotu kosztów
przejazdu…”)
d) Oświadczenie, opisujące sytuację uczestnika projektu, które potwierdza
konieczność korzystania z takiej formy transportu (załącznik nr 4 do „Regulaminu
zwrotu kosztów przejazdu…”)
e) Oświadczenie osoby dowożącej o dowożeniu uczestnika na szkolenie (załącznik nr
3 do „Regulaminu zwrotu kosztów przejazdu…”)
f) W przypadku, gdy pojazd nie jest własnością osoby dowożącej uczestnika
projektu należy dołączyć oświadczenie właściciela pojazdu (załącznik nr 6 do
„Regulaminu zwrotu kosztów przejazdu…”)
g) W przypadku, gdy użyczony pojazd jest w współwłasnością osób trzecich należy
dołączyć oświadczenia obu współwłaścicieli o użyczeniu pojazdu (załącznik nr 6
do „Regulaminu zwrotu kosztów przejazdu…”)
Projekt „W zawodzie jak ryba w wodzie” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
CZĘŚĆ B - wypełnia Powiat Bytowski
Przejazd z miejsca zamieszkania do
Przejazd z miejscowości, w której odbywał się
miejscowości, w której odbywał się staż
staż do miejsca zamieszkania
Liczba przejazdów
w danym miesiącu
Kwota zwrotu za 1
przejazd
W sumie do zwrotu:
Liczba przejazdów w
danym miesiącu
Kwota zwrotu za 1
przejazd
W sumie do zwrotu:
Łączna kwota do zwrotu: ……………………………
.
Zatwierdzam do wypłaty kwotę (PLN)
Strona
4
Pieczęć i podpis osoby uprawionej
Projekt „W zawodzie jak ryba w wodzie” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego