Formularza zgłoszenia

Załącznik Nr 2 do Regulaminu Konkursu
WNIOSEK
FORMULARZ ZGŁOSZENIA
do Konkursu „Dobry Klimat dla Rodziny”
o Nagrodę Pary Prezydenckiej
(wypełnia Uczestnik Konkursu)
NAZWA UCZESTNIKA KONKURSU
KATEGORIA KONKURSOWA
(wypełnia Sekretariat Konkursu)
NUMER WNIOSKU
DATA WPŁYNIĘCIA WNIOSKU
Informacje dla uczestników
1. Wszystkie pola wniosku należy wypełnić na komputerze.
2. Formularz zawiera limit znaków.
3. Wypełniony wniosek należy wysłać drogą elektroniczną oraz pocztową na adres Sekretariatu Konkursu
podany w ogłoszeniu o Konkursie.
4. Do wersji papierowej wniosku można załączyć w szczególności: broszury, foldery, opinie, zdjęcia, filmy,
materiały prasowe itp.
5. W Konkursie biorą udział wyłącznie wnioski wysłane w terminie podanym w ogłoszeniu o Konkursie.
6. Wniosek – formularz zgłoszenia do konkursu, Regulamin Konkursu, Regulamin prac Kapituły Konkursu oraz
Przewodnik dla Uczestników Konkursu znajdują się na stronie internetowej Konkursu: www.prezydent.
pl/dla-rodziny.
Dodatkowych informacji dotyczących Konkursu
udziela Sekretariat Konkursu:
Tel. 22 695 12 90
[email protected]
1
Część I
Podstawowe informacje o Uczestniku Konkursu
Informacje ogólne
1. NAZWA UCZESTNIKA KONKURSU
2. TYP JEDNOSTKI SAMORZĄDU
TERYTORIALNEGO
(województwo, powiat, miasto
na prawach powiatu, gmina
miejska, gmina miejsko-wiejska,
gmina wiejska)
województwo
powiat
miasto na prawach powiatu
gmina miejska
gmina miejsko-wiejska
gmina wiejska
3. LICZBA MIESZKAŃCÓW*
4. DANE UCZESTNIKA KONKURSU (gmina, powiat, miasto na prawach powiatu, województwo)
4.1 Ulica
4.2 Kod pocztowy
4.3 Miasto
4.4 Województwo
4.5 Adres www
4.6 Adres e-mail
5. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ UCZESTNIKA KONKURSU (wójta, burmistrza, prezydenta miasta,
zarządu powiatu, zarządu województwa, albo osoby upoważnionej do podpisania wniosku)
5.1 Imię i nazwisko
5.2 Funkcja
5.3 Nr telefonu
5.4 Adres e-mail
6. OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTU Z SEKRETARIATEM KONKURSU
6.1 Imię i nazwisko
6.2 Stanowisko
6.3 Nr telefonu
6.4 Adres e-mail
7. DODATKOWE INFORMACJE O GMINIE/POWIECIE/WOJEWÓDZTWIE, KTÓRE W OPINII UCZESTNIKA SĄ WAŻNE
DLA OCENY WNIOSKU (max. 1000 znaków), NP. SYTUACJA DEMOGRAFICZNA, WSKAŹNIK BEZROBOCIA,
UWARUNKOWANIA GEOGRAFICZNE, INNE*
* Prosimy o podanie danych z informacją, z jakiego okresu pochodzą.
Załącznik Nr 2 do Regulaminu Konkursu
2
Część II
Informacje szczegółowe na temat zgłaszanej inicjatywy
1. TYTUŁ INICJATYWY
2. PODMIOTY ZAANGAŻOWANE
W REALIZACJĘ INICJATYWY
(w szczególności: inne jednostki
samorządu terytorialnego,
instytucje publiczne,
organizacje pozarządowe,
podmioty prywatne)
3. CZY INICJATYWA ZGŁASZANA
BYŁA W POPRZEDNIEJ EDYCJI
KONKURSU? JEŻELI TAK, NALEŻY
WSKAZAĆ KATEGORIĘ
Informacje o inicjatywie
4.
OPIS INICJATYWY
4.1. Pomysł, idea i okoliczności uruchomienia inicjatywy (max. 750 znaków)
4.2. Cel inicjatywy (max. 500 znaków)
4.3. Termin rozpoczęcia inicjatywy oraz założenia czasowe (max. 250 znaków)
Załącznik Nr 2 do Regulaminu Konkursu
3
4.4. Opis działań/ sposób realizacji (max. 2000 znaków)
4.5. Czy inicjatywa realizowana jest poprzez nowe, dotychczas nie realizowane rozwiązania,
lub ulepsza praktyki już funkcjonujące? (max. 750 znaków)
4.6. Zakres aktywności pracowników jednostek samorządu terytorialnego, forma i zakres współpracy z lokalnymi
instytucjami, organizacjami i mieszkańcami gminy/powiatu/ województwa przy realizacji inicjatywy
(max. 750 znaków)
Załącznik Nr 2 do Regulaminu Konkursu
4
4.7. Budżet i inne nakłady poniesione na przygotowanie i realizację inicjatywy (max. 750 znaków)
• budżet JST
• dotacje z podaniem źródła
• wsparcie sponsorów
• inne*
4.8. Skuteczność projektu – rezultaty i plany, w tym liczba uczestników (max. 1000 znaków)
4.9. Znaczenie inicjatywy dla realizacji ogólnych celów rozwoju gminy/powiatu/województwa w zakresie
polityki rodzinnej, określonych w dokumentach strategicznych samorządu (max. 1000 znaków)
* Prosimy o podanie danych z informacją, z jakiego okresu pochodzą.
Załącznik Nr 2 do Regulaminu Konkursu
5
5. WNIOSKI I REKOMENDACJE DLA INNYCH JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO ZAINTERESOWANYCH
WDROŻENIEM INICJATYWY NA SWOIM TERENIE (max. 1000 znaków)
6. DANE ADRESOWE 2 DO 5 OSÓB ZAUFANIA PUBLICZNEGO, INSTYTUCJI LUB ORGANIZACJI MOGĄCYCH
POTWIERDZIĆ JAKOŚĆ ZREALIZOWANEJ INICJATYWY
(imię nazwisko, funkcja, instytucja, numer telefonu i/lub adres e-mail)
a
b
c
d
e
7. ZAŁĄCZNIKI (w przypadku zdjęć należy wskazać autora fotografii lub źródło pochodzenia)
a
b
c
d
e
Załącznik Nr 2 do Regulaminu Konkursu
6
Oświadczenie Uczestnika Konkursu
Po zapoznaniu się z Regulaminem Konkursu „Dobry Klimat dla Rodziny” o Nagrodę Pary Prezydenckiej oświadczam,
że przyjmuję jego wszystkie postanowienia i dobrowolnie przystępuję do uczestnictwa.
Ponadto oświadczam, że:
1. Wszelkie treści, w tym moje dane osobowe udostępnione Sekretariatowi Konkursu są zgodne z prawdą i nie naruszają
czyichkolwiek praw autorskich i osobistych.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) przez Organizatora w celach prowadzenia Konkursu,
wyłonienia Laureatów i przyznania Nagród.
3. Uzyskałem zgodę od osób, których dane zamieszczone zostały w zgłoszonej inicjatywie, na przetwarzanie ich danych
osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926, z późn. zm.).
4. Ponoszę odpowiedzialność za naruszenie praw osób trzecich do materiałów załączonych do wniosku.
5. Ponoszę odpowiedzialność za wykorzystanie wizerunku osób występujących na załączonych do wniosku zdjęciach.
6. Wyrażam zgodę na publikację opisu inicjatywy i załączonych zdjęć na stronie www.prezydent.pl i w materiałach
promocyjnych powstałych w czasie trwania Konkursu.
miejscowość i data
podpis i pieczątka osoby upoważnionej
Załącznik Nr 2 do Regulaminu Konkursu
7