Do Burmistrza Brzeska WNIOSEK O ZWROT OPŁATY SKARBOWEJ

Brzesko, dnia .................................
......................................................
imię i nazwisko ( nazwa) podatnika
......................................................
.......................................................
( adres )
tel. ...................................................
Do Burmistrza Brzeska
WNIOSEK O ZWROT OPŁATY SKARBOWEJ
Zwracam się z prośbą o zwrot opłaty skarbowej / nadpłaty opłaty skarbowej1 z tytułu
.......................................................................................................................................................
uiszczonej w dniu ..................................................w wysokości .................................. zł.
do wniosku / zgłoszenia o dokonanie czynności urzędowej, wydanie zaświadczenia,
zezwolenia ( pozwolenia, koncesji)1 w organie administracji publicznej:
.......................................................................................................................................................
( nazwa i adres organu)
2
Zwrotu proszę dokonać :
za pośrednictwem poczty ( zwrot pomniejszony o koszty przekazu pocztowego) na adres:
......................................................................................................................................................
przelewem na rachunek bankowy w Banku .......................................................nr rachunku:
czekiem gotówkowym, dostępnym do odbioru w pok. 131, I piętro tut. Urzędu w terminie
do 29 dni od daty wydania decyzji, ( po bezskutecznym upływie tego terminu zwrot zostanie
dokonany za pośrednictwem poczty)
UZASADNIENIE WNIOSKU
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
1) właściwe podkreślić
2) właściwe zaznaczyć
Załącznik do karty usługi „ Zwrot opłaty skarbowej”
Wersja 1.
-------------------------------------
czytelny podpis