Wytyczne leczenia raka odbytnicy - choroba

kardiolog.pl
Wytyczne leczenia raka odbytnicy - choroba
przerzutowa i zaawansowana
Część 2 - Postępowanie w przypadku zaawansowanej choroby nowotworowej, choroby
przerzutowej, badania kontrolne po zakończeniu leczenia
Leczenie raka inwazyjnego:
"Chemioradioterapia z kapecytabiną była dobrze
tolerowana przez pacjentów i dała podobne wyniki leczenia
jak stosowanie ciągłego wlewu 5-FU i RT"
Dla pacjentów ze zmianą T1 lub T2 nie kwalifikującą się do miejscowej resekcji, zaleca się
wykonanie resekcji radykalnej. Dla zmian w obrębie górnej bądź środkowej części odbytnicy
resekcja niska przednia jest leczeniem z wyboru. Dla zmian w dolnej części odbytnicy wymagana
jest resekcja brzuszno-kroczowa amputacja odbytnicy lub zespolenie okrężniczo-odbytnicze. W
celu zmniejszenia ryzyka wznów miejscowych, pacjenci powinni zostać poddani zabiegowi
całkowitego usunięcia mezorektum, włącznie z usunięciem krezki położonej dystalnie w stosunku
do guza. [10]
Zmiany T1 i T2 bez przerzutów do węzłów operowane są z dostępu przezbrzusznego lub
przezodbytniczego [poziom wiarygodności danych dla zmian T2- 2B]. Dla tych zmian nie zaleca się
terapii adiuwantowej. Pacjenci ze zmianą T3 i czystymi węzłami chłonnymi ocenionymi w badaniu
histopatologicznym [pT3, N0, M0] lub zajętymi węzłami chłonnymi [pT1-3, N1-2] powinni otrzymać
chemioterpię adiuwantową z 5- fluorouracylem z/ lub bez leukoworyny lub FOLFOX [dane kategorii
2B] lub CapeOX lub kapecytabinę [dane kategorii 2B], a następnie chemioradioterpię przy użyciu
5-fluorouracylu [w ciągłym wlewie lub wlewie typu bolus] i RT, razem z leukoworyną/RT lub
kapecytabiną/RT [dane kategorii 2B], następnie 5-fluorouracyl z/ lub bez leukoworyny lub FOLFOX
[5-FU iv/ leukoworyna/oxaliplatyna] lub CapeOX lub kapecytabina [dane kategorii 2B].
Wskazania co do zastosowania FOLFOX lub kapecytabiny są ekstrapolowane z tych dotyczących
raka jelita grubego. Badania kliniczne dotyczące ich zastosowania w przypadku raka odbytnicy są
w toku. Brak też randomizowanych danych z fazy III badań klinicznych dla kapecytabiny/RT. W
badaniu Intergroup 0114 wszyscy pacjenci otrzymali 6 cykli pooperacyjnej chemioterpii z
jednoczesną radioterpią [3 lub 4 cykle]. Po 4 latach obserwacji nie zauważono istotnej różnicy
pomiędzy 3 różnymi schematami terapii 5-FU pod względem przeżycia całkowitego. Dodatkowo
badanie Mayo/NCCTG 86-47-51 pokazało, że zastosowanie 5-FU iv w trakcie radioterapii miednicy
było bardziej skuteczne niż zastosowanie 5-FU we wlewie typu bolus.[12] Panel ekspertów zaleca
stosowanie 5-FU w ciągłym wlewie wraz z RT lub też 5-FU we wlewie typu bolus wraz z RT.
Terapia przedoperacyjna zmniejsza objętość zmiany pierwotnej, a tym samym sprzyja operacji
oszczędzającej zwieracze.[13,14] Wykazano, że oparta na 5-FU chemioradioterapia zwiększa
szanse na zachowanie zwieraczy i umożliwia całkowitą remisję u pacjentów z rakiem odbytnicy.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/4
kardiolog.pl
Faza III badania EORTC 22921 oceniła skuteczność chemioterapii dołączonej do przedoperacyjnej
RT, a także stosowanie pooperacyjnej chemioterapii w poprawie przeżycia zależnego od
nowotworu w stopniu zaawansowania T3-T4 zakwalifikowanym do operacji.[15] Dodatek 5-FU i
Leukoworyny do przedoperacyjnej RT wpływa na istotne zmniejszenie objętości guza, ocenę wg
pTN, a także ilość nacieków na naczynia krwionośne, limfatyczne oraz elementy nerwowe. Faza I-II
badania wykazała bezpieczeństwo i skuteczność jednoczesnego stosowania RT i kapecytabiny w
miejscowo zaawansowanym raku odbytnicy.[16-18]
Chemioradioterapia z kapecytabiną była dobrze tolerowana przez pacjentów i dała podobne wyniki
leczenia jak stosowanie ciągłego wlewu 5-FU i RT.
Pacjenci z operacyjną zmianą T3, N0 lub każde T, N1-2 powinni być leczeni przedoperacyjną
terapią skojarzoną lub resekcją przezbrzuszną. Przedoperacyjna terapia 5-FU w ciągłym
wlewie/RT jest preferowaną opcją leczenia [poziom wiarygodności danych kategoria 1 dla chorych
z zajętymi węzłami chłonnymi].
"Pooperacyjna terapia jest zalecana u wszystkich
pacjentów, którzy otrzymali przedooperacyjną
chemioterapię, bez względu na wynik badania
patologicznego. Panel ekspertów sugeruje stosowanie
jednoczesnej chemioradioterapii i chemioterapii jako
adiuwantowych form leczenia."
Alternatywnym schematem jest 5-FU we wlewie typu bolus z leukoworyną/RT lub kapecytabina/RT
[Kategoria 2B]. Pacjenci, którzy otrzymali przedoperacyjną radioterpię powinni otrzymać
pooperacyjną chemioterpię adiuwatową 5-FU z lub bez leukoworyny [Kategoria 1 dla zmian T3, N0
lub każde T, N1-N2] lub 5-FU iv/leukoworyna/ oxaliplatyna [FOLFOX, Kategoria 2B] lub CapeOX
lub kapecytabina [Kategoria 2B]. Pacjenci z T4 i/lub zmianą nieoperacyjną powinni być leczeni wg
schematu: 5-FU w ciągłym wlewie/RT lub 5-FU we wlewie typu bolus z leukoworyną/RT lub
kapecytabina/RT [Kategoria 2B]. Jeśli to możliwe, resekcja powinna być poprzedzona
przedoperacyjną chemioterapią.
W celu zmniejszenia ryzyka nawrotów miejscowych terapia adiuwantowa jest zalecana u pacjentów
z rakiem odbytnicy po miejscowym wycięciu guza.[19] Pooperacyjna terapia jest zalecana u
wszystkich pacjentów, którzy otrzymali przedooperacyjną chemioterapię, bez względu na wynik
badania patologicznego. Panel ekspertów sugeruje stosowanie jednoczesnej chemioradioterapii i
chemioterapii jako adiuwantowych form leczenia.
Leczenie zaawansowanej choroby przerzutowej:
Pacjenci w stopniu IV [każde T, każde N, M1] ze zdiagnozowanymi operacyjnymi przerzutami
powinni zostać poddani zabiegowi synchronicznego bądź sekwencyjnego usunięcia zmian.
Alternatywnie mogą oni być leczeni 5-FU w ciągłym wlewie wraz z RT lub kapecytabiną/RT
[Kategoria 2B] lub terapią skojarzoną [FOLFOX lub FOLFR z/ lub bez bewacizumabu] przed
zabiegiem operacyjym.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/4
kardiolog.pl
Pacjenci z przerzutami ocenionymi jako nieoperacyjne są leczeni w zależności od tego, jakiego
objawy prezentują. Właściwe leczenie musi być zindywidualiizowane dla objawowych pacjentów i
może obejmować chemioterapię lub terapię skojarzoną tj. 5-FU/RT lub kapecytabina/RT [Kategoria
2B], resekcję zajętego segmentu odbytnicy z pierwotnym zespoleniem i wyłonieniem proksymalnej
stomii, lub jedynie wyłonienie stomii z napromienianiem guza. Innymi możliwościami są
endoskopowe udrożnienie przy pomocy stentu, lub udrożnienie przy pomocy
lasera/elektrokoagulacji.
Badania kontrolne po zakończeniu leczenia:
Schemat badań kontrolnych niezbędnych po zakończonym leczeniu powinien być dostosowany do
możliwości wykrycia wczesnego i potencjalnie wyleczalnego nawrotu nowotworu. Wytyczne co do
monitorowania pacjentów pokrywają się z tymi dla raka jelita grubego.
U chorych w II lub III stopniu zaawansowania klinicznego raka jelita grubego zaleca się: badanie
podmiotowe i przedmiotowe co 3-6 miesięcy przez 2 lata, a następnie co 6 miesięcy przez kolejne
3 lata. Oznaczanie stężenia CEA w surowicy co 3-6 miesięcy przez 2 lata po operacji, a następnie
co 6 miesięcy przez kolejne 3 lata, jeśli pacjent zostanie zakwalifikowany do leczenia operacyjnego
z zamiarem wyleczenia. U wszystkich chorych powinno się wykonać kolonoskopię przed operacją
lub w okresie okołooperacyjnym, w celu udokumentowania, że poza zmianą nowotworową jelito
grube jest wolne od polipów i innych ognisk nowotworu. Następnie kontrolną kolonoskopię powinno
się wykonać w ciągu roku od operacji, następnie badanie powinno być powtórzone po 3 latach i
jeśli wynik był negatywny - kolejno co 5 lat. Jeśli zaś wynik pierwszej kolonoskopii był
nieprawidłowy, schemat kolejnych kolonoskopii powinien być następujacy: rok- jeśli wynik
negatywny: 3 lata - kolejne co 5 lat.
Tomografia komputerowa klatki piersiowej, brzucha i miednicy zalecana jest co roku przez 3
kolejne lata u pacjentów z chorobą w stopniu III, o wysokim ryzku nawrotu. Podobne postępowanie
należy rozważyć u pacjentów wysokiego ryzyka, z chorobą w stopniu II. PET jako badanie
rutynowe nie jest zalecane.
"Pacjenci, u których podejrzewa się nawrót choroby na
podstawie rosnących poziomów CEA albo też wykazania
obecności przerzutów za pomocą TK lub MRI i/lub biopsji,
powinni mieć wykonane badanie emisyjnej tomografii
pozytronowej "
Podobne zalecenia dotyczą pacjentów z chorobą w stopniu IV, którzy poddani byli zabiegowi
operacyjnemu z intencją wyleczenia i następującej po nim terapii adiuwantowej, z zaznaczeniem,
że powyższe badania będą wykonywane częściej. Szczególnie TK klatki piersiowej, brzucha i
miednicy powinna być zlecana co 3-6 miesięcy przez pierwsze 2 lata, a następnie co 6-12 miesięcy
przez kolejne 3 lata. Oznaczanie stężenia CEA w surowicy co 3 miesiące przez 2 lata po terapii
adiuwantowej, a następnie co 6 miesięcy przez kolejne 3-5 lat.
Pacjenci, u których podejrzewa się nawrót choroby na podstawie rosnących poziomów CEA albo
też wykazania obecności przerzutów za pomocą TK lub MRI i/lub biopsji, powinni mieć wykonane
badanie emisyjnej tomografii pozytronowej [PET]. Szczególnie jeśli rozważa się wykonanie zabiegu
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/4
kardiolog.pl
operacyjnego. Izolowaną wznowę miejscową leczy się za pomocą przedoperacyjnej
chemoradioterapii z 5-FU iv, a następnie resekcję. Wybór rodzaju leczenia dla pacjentów ze
zmianą nieoperacyjną lub zmianami mnogimi zależy od stanu jaki prezentują. Dla tych z dobrym
stanem ogólnym zaleca się chemioterapię. Jeśli pacjent jest w złym stanie ogólnym powinno się
zastosować jedynie leczenie objawowe.
Chemioterapia choroby przerzutowej bądź wznowy miejscowej nie różni się znacznie od tej
zalecanej dla raka jelita grubego. W przypadku pacjentów w dobrym stanie ogólnym, dobrze
tolerujących intesywną chemioterapię, leczeniem z wyboru jest schemat FOLFOX lub FOLFIRI lub
CapeOX w połaczeniu z bewacizumabem. [20,21] 5-FU/leukoworyna z bewacizumabem 22-24,
CapOX z bewacizumabem [Kategoria 2B], FOLFIRI/cetuximab, irynotekan/cetuximab [Kategoria
2B]. [28,29] Jeśli wznowa nastąpiła po zastosowaniu schematu zawierającego bewacizumab w I
rzucie, na podstawie aktualnych danych nie zaleca się stosowania bewacizumabu w chemioterapii
II lub III rzutu. Użycie bewacizumabu zwiększa ryzyko wystąpienia udaru, szczególnie u starszych
pacjentów, a także krwawienia. Ponieważ cotygodniowe stoswanie schematu 5-FU w
bolusie/leukoworyna/irynotekan może działać toksycznie na przewód pokarmowy, pacjenci powinni
być dokładnie monitorowani, szczególnie podczas pierwszych 60 dni terapii.[30]
Zalecana terapia II rzutu obejmuje FOLFOX, FOLFRI, CapeOX, irynotekan w monoterapii,[31] lub
w połączeniu z cetuximabem.[32] Cetuximab jest rekomendowany w kombinacji z irynotekanem dla
pacjentów opornych na chemioterpię opartą na irynotekanie. Irynotekan nie powinien być
stosowany u pacjentów z zespołem Gilberta lub podwyższonym poziomem bilirubiny w surowicy
krwi. Panitumumab może być użyty zamiennie z cetuximabem wszędzie tam, gdzie cetuximab jest
stosowany w monoterapii.
Pacjentom, którzy nie tolerują intensywnej chemioterapii, powinno się zaproponować kapecytabinę
z lub bez bewacizumabu [Kategoria 2B],[33] lub 5-FU iv/leukoworynę z lub bez bewacizumabu
[34,35] lub dluższą terapię 5-FU z lub bez leukoworyny. [36]
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 4/4