Zaznacz właściwe

* Zaznacz właściwe
Wypełnić drukowanymi literami czarnym lub niebieskim kolorem
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY
ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu w czystości i porządku w gminach (Dz. U. z
2012 r., poz. 391 ze zm.).
Składający: Formularz przeznaczony dla właścicieli, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych, posiadaczy,
współposiadaczy nieruchomości zamieszkałych oraz jednostek organizacyjnych, osób posiadających
nieruchomość w zarządzie i innych podmiotów władających nieruchomościami niezamieszkałymi, na których
powstają odpady komunalne, położonych na terenie Gminy Brąszewice.
Miejsce składania deklaracji: Urząd Gminy w Brąszewicach, ul. Starowiejska 1, 98-277 Brąszewice.
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI: Wójt Gminy Brąszewice
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI *
 Pierwsza deklaracja
 Zmiana danych zawartych w deklaracji 1) (data powstania zmian: ……………………...)
C. RODZAJ NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ WYTWARZANE SĄ ODPADY * 2)
 Zamieszkała
 Niezamieszkała
 Użytkowana sezonowo
D. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ *
 Właściciel


Posiadacz samoistny



Współwłaściciel
Najemca, dzierżawca
 Inny podmiot
Użytkownik wieczysty
Jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie
E. DANE IDENTYFIKACYJNE (wypełnia osoba fizyczna)
E.1. OSOBA FIZYCZNA
1. Nazwisko:
2. Imię:
3. PESEL:
4. Nr telefonu
5. Imię ojca, Imię matki
E.2. ADRES ZAMIESZKANIA 3)
1. Kraj:
2. Województwo
3.Powiat
4. Gmina
5. Miejscowość
6. Ulica
7. Nr domu
8. Nr lokalu
9. Kod pocztowy
10. Poczta
E.3. DANE NIERUCHOMOŚCI – na której zamieszkują mieszkańcy i powstają odpady
1. Miejscowość
2. Ulica
3. Nr domu
4. Nr lokalu
5. Nr ewid. w rejestrze
gruntów
Oświadczam, że odpady z nieruchomości wskazanej w części E3. Będą gromadzone w sposób:

SELEKTYWNY

4)
NIESELEKTYWNY
Strona 1 z 3
* Zaznacz właściwe
Wypełnić drukowanymi literami czarnym lub niebieskim kolorem
F. DANE IDENTYFIKACYJNE (wypełnia osoba prawna, jednostka organizacyjna lub podmiot
prowadzący działalność gospodarczą)
F.1. PEŁNA NAZWA
NIP
KRS
F.2. ADRES / SIEDZIBA SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
1. Ulica
2. Nr posesji / lokalu
3. Miejscowość
4. Poczta / Kod pocztowy
5. Gmina
6. Powiat
7. Województwo
8. Telefon
9. E-mail
F.3. DANE NIERUCHOMOŚCI – na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady
1. Miejscowość
2. Ulica
3. Nr posesji
4. Nr lokalu
5. Nr ewid. w rejestrze gruntów
Oświadczam, że odpady z nieruchomości wskazanej w części F3. Będą gromadzone w sposób:
 SELEKTYWNY
 NIESELEKTYWNY
4)
G. USTALENIE OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA
NIERUCHOMOŚCIACH ZAMIESZKAŁYCH (wypełnia osoba fizyczna)
1. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E3 zamieszkuje ………… osób.
 Wyliczenie opłaty miesięcznej dla odpadów zbieranych selektywnie *
Liczba osób …….. x stawka opłaty…………… zł.

Opłata ………………………….. zł.
Wyliczenie opłaty miesięcznej dla odpadów zbieranych nieselektywnie *
Liczba osób …….. x stawka opłaty…………… zł.
Opłata ………………………….. zł.
2. Oświadczam, że odpady komunalne zbierane będą w następujących pojemnikach: *
Pojemność
Ilość pojemników
120 litrów
240 litrów
1100 litrów
7,5 m3
…………..
…………..
…………..
…………..
H. USTALENIE OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
NIERUCHOMOŚCIACH NIEZAMIESZKAŁYCH
1. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części F3 odpady zbierane są:
 Wyliczenie opłaty miesięcznej dla odpadów zbieranych selektywnie *
Pojemność
Ilość pojemników

120 litrów
240 litrów
1100 litrów
7,5 m3
NA
Opłata miesięczna
(Ilość pojemników x stawka)
…………..
…………..
…………..
…………..
120 litrów
240 litrów
1100 litrów
7,5 m3
…………………. zł
Wyliczenie opłaty miesięcznej dla odpadów zbieranych nieselektywnie *
Pojemność
Ilość pojemników
Opłata miesięczna
(Ilość pojemników x stawka)
…………..
…………..
…………..
…………..
…………………. zł
Strona 2 z 3
* Zaznacz właściwe
Wypełnić drukowanymi literami czarnym lub niebieskim kolorem
I.
ODPADY KOMUNALNE WYTWORZONE NA NIERUCHOMOŚCIACH OKREŚLONYCH
W CZĘŚCIACH: E3 I F3 (biodegradowalne, zielone) BĘDĄ KOMPOSTOWANE. *
 TAK
 NIE
J. PROSZĘ WSKAZAĆ SPOSÓB ZAGOSPODAROWANIA ŚCIEKÓW *
 Podłączenie do sieci
 Zbiornik bezodpływowy
 Przydomowa oczyszczalnia
kanalizacyjnej
ścieków
K. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ
SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Data:
Czytelny podpis (imię i nazwisko; pieczątka
osoby upoważnionej):
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
L. ADNOTACJE URZĘDOWE:
POUCZENIA:
1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia
17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r., nr 229, poz. 1954 za zm.)
2. W przypadku nie złożenia deklaracji w terminie lub uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji,
zgodnie z art. 6 o ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, właściwy organ określi
w drodze decyzji wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki,
w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomości o podobnym charakterze.
3. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi uiszczać należy kwartalnie zgodnie z uchwałą Rady Gminy Brąszewice
w sprawie terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
OBJAŚNIENIA:
1. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów powstających na danej nieruchomości, właściciel nieruchomości
obowiązany jest złożyć nową deklarację w Urzędzie Gminy Brąszewice w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę
za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
2. Nieruchomość niezamieszkała – budynek lub posesja na której powstają odpady w związku z prowadzeniem
np. działalności gospodarczej, instytucji publicznych, jednostek OSP itp. W przypadku działalności gospodarczych
prowadzonych w nieruchomościach zamieszkałych należy wskazać oddzielnie ilość odpadów powstających w części
zamieszkałej jaki i nie zamieszkałej. (Należy wypełnić część E i G dla nieruchomości zamieszkałej oraz F i H dla
niezamieszkałej).
Nieruchomość użytkowana sezonowo - dotyczy nieruchomości niezamieszkałych (np. domki letniskowe, działki rekreacyjne)
funkcjonujące sezonowo od 1 kwietnia do 31 października.
3. Dotyczy adresu zamieszkania, na który należy kierować korespondencję.
4. Selektywne gromadzenie odpadów – rozumie się gromadzenie w oddzielnych pojemnikach poszczególnych rodzajów
odpadów, o których mowa w Regulaminie utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Brąszewice.
Strona 3 z 3