Wniosek o zmianę warunków umowy ubezpieczenia zdrowotnego

Wniosek o zmianę warunków umowy ubezpieczenia zdrowotnego
Numer polisy
/
Numer wniosku
Proponowany poczętek obowiązywania zmian (d-m-r)
0
5
1
Dane Ubezpieczającego (Pracodawcy)
Pełna nazwa Ubezpieczającego
Pieczątka
Liczba zatrudnionych osób
W przypadku nowej oferty należy załączyć podpisaną przez Ubezpieczającego propozycję ubezpieczenia:
kwotację nr
Zmiana indeksu o.w.u.
Dotychczasowy indeks o.w.u.
Nowy indeks o.w.u.
Zmiana dotychczasowego wariantu ubezpieczenia
Nr grupy Dotychczasowy wariant
Nowy wariant
Nr grupy Dotychczasowy wariant Nowy wariant
Nr grupy Nowy wariant
Wysokość składki (zł)
Dodanie nowej grupy/wariantu ubezpieczenia
Nr grupy Nowy wariant
Wysokość składki (zł)
Inne zmiany (np. zmiana częstotliwości opłacania składki, rozszerzenie zakresu o umowy dodatkowe)
Oświadczenie Ubezpieczającego
Niniejszym oświadczam, iż poinformowałem Ubezpieczonych o zakresie wnioskowanych zmian warunków ww. umowy ubezpieczenia.
Oświadczenie Ubezpieczającego składane w imieniu Ubezpieczonych
Na podstawie pełnomocnictw, udzielonych mi przez Ubezpieczonych objętych ochroną z tytułu zawartej ww. umowy ubezpieczenia, wyrażam w ich imieniu zgodę na zmianę warunków umowy.
Oświadczenie osoby reprezentującej Ubezpieczającego
Oświadczam, że udzielone mi zostało przez Ubezpieczającego pełnomocnictwo do reprezentowania i składania oświadczeń woli w jego imieniu w związku z zawarciem i obsługą ww. umowy.
Data
Czytelny podpis osoby reprezentującej Ubezpieczającego
Kod agenta/brokera
Czytelny podpis agenta/brokera
Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Życie Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego
przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000021971, NIP 527-17-54-073, REGON 012634451,
wysokość kapitału zakładowego: 118 630 000 złotych (wpłacony w całości).
GRZWUZ-W03 07/14
Data