OŚWIADCZENIE

OD
01-08-2014
miejscowość
Numer NIP
data
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany(-a):
Imię
Nazwisko
oświadczam, że dane zawarte w dotychczas złożonych dokumentach:
- paszport,
- prawo jazdy,
- dokument potwierdzający ubezpieczenie społeczne,
- zaświadczenie o zatrudnieniu kierowcy oraz spełnianiu przez kierowcę wymagań, o których mowa w art. 39 a ustawy
z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1414 z późn. zm.),
- licencja wspólnotowa
dotyczące kierowcy:
Imię
Nazwisko
są nadal aktualne.
Ponadto zobowiązuję się zgłosić na piśmie organowi który udzielił świadectwa kierowcy, wszelkie zmiany danych o których
mowa w art. 32b ust. 5 ustawy o transporcie drogowym (Dz. U. z 2013r. poz. 1414 z późn. zm.) nie później niż w terminie 28 dni od
dnia ich powstania.
OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM ŚWIADOMY(A) ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA
..................................................................................................
Czytelny podpis przedsiębiorcy*
* Osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawną lub komandytową (zgodnie
z_zasadą reprezentacji określoną w KRS) lub osoby prowadzącej działalność gospodarczą.
Strona 1 z 1