ZGODA OPIEKUNA PRAWNEGO NA UDZIAŁ DZIECKA W

ZGODA OPIEKUNA PRAWNEGO
NA UDZIAŁ DZIECKA W WARSZTATACH MIASTONAUCI
Ja, niżej podpisana/y ........................................................................................................
legitymująca/y się dowodem osobistym nr: ......................................................................
niniejszym wyrażam zgodę na uczestnictwo
....................................................................................................... (imię I nazwisko dziecka)
w warsztatach Miastonauci
organizowanych w ramach projektu Knowledge Incubation in Innovation and Creation for
Science przez Centrum Nauki Kopernik z siedzibą przy ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 20,
00-390 Warszawa w dniach 17 i 18 maja 2014 roku w godz. 9:00-18:00.
Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem warsztatów i w pełni go akceptuję,
i jestem świadoma/y, iż Centrum Nauki Kopernik nie ponosi odpowiedzialności za dziecko,
którego jestem opiekunem prawnym w drodze na miejsce warsztatów i z powrotem.
____________________
Miejscowość, data
________________________
podpis opiekuna prawnego