ix. informacja o stanie zdrowia dziecka w czasie
Transkrypt
ix. informacja o stanie zdrowia dziecka w czasie
IX. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU /dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp./ ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... GLIWICKIE TOWARZYSTWO KOSZYKÓWKI status organizacji pożytku publicznego 4 4 -1 0 0 G l i wi c e, u l. O k r z ei 1 6 , t el . / fa x (4 8 3 2 )2 3 1 -0 2 -4 2 , 6 0 4 4 1 4 0 0 6 konto: Bank PeKaO S.A. IIO/Gliwice Nr 75 1240 2991 1111 0000 2791 6908 NIP: 631-21-97-872, REGON: 276057693, KRS 0000001446 www:gtk.gliwice.pl e-mail: [email protected] KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka. I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU .................................................... ..................................................................................................................... /miejscowość, data/ /podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku/ 1.Forma placówki wypoczynku: obóz sportowo-wypoczynkowy 2.Adres placówki: ul. Poznańska 9, 78-100 Kołobrzeg Czas trwania: 16.08.-27.08.2014 rok .................................................... X. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA PLACÓWCE WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na: obozie sportowo-wypoczynkowym w Kołobrzegu, w dniach od ................................... do ................................... /forma i adres placówki wypoczynku, data pobytu/ .................................................... /data/ .................................................................................................. /podpis kierownika placówki wypoczynku/ /data/ .................................................................................................. /podpis organizatora/ II. WNIOSEK RODZICÓW /OPIEKUNÓW/ O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU 1.Imię i nazwisko dziecka .................................................................................................................................... 2.Data urodzenia ...................................................................................................................................................... 3.Adres zamieszkania ............................................................................................................................................. telefon ........................................................................................................................................................ 4.Nazwa i adres szkoły............................................................................................................................................ 5.Adres rodziców /opiekunów/ w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku ........................................................................................................................................................................................... XI. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY /TRENERA/ O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... .................................................... /data/ .................................................................................................. 6.Liczba osób na utrzymaniu rodziców /opiekunów/............ (dotyczy publicznych pl. wypoczynku, w tym ............ dzieci uczęszczających do szkół i na wyższe uczelnie) 7.Do jakiej kasy chorych dziecko należy ........................PESEL ............................................................... 8.Oświadczenie rodziców /opiekunów/ o dochodach imię i nazwisko nazwa i adres stanowisko dochód mies. zakładu pracy brutto ojciec /opiekun/ matka /opiekunka/ xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx /podpis wychowawcy – trenera/ Proszę o wystawienie faktury na odbiorcę: .................................................................................................. 9. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka na placówce wypoczynku w kwocie 970 zł /słownie: dziewięćset siedemdziesiąt złotych/ adres z kodem pocztowym: ................................................................................................................................. .................................................... NIP /jeśli na zakład pracy lub inną instytucję/: .......................................................................................... /miejscowość, data/ .................................................................................................. /podpis ojca, matki lub opiekuna/ III. INFORMACJA RODZICÓW /OPIEKUNÓW/ O STANIE ZDROWIA DZIECKA / np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę autokarem, pociągiem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary/. ........................................................................................................................................................................................... V. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Komisja kwalifikacyjna Gliwickiego Towarzystwa Koszykówki postanowiła: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w kolonii/obozie/zimowisku. 2. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu ....................... ......................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Stwierdzam, że podałam/em/ wszystkie informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na placówce wypoczynku. W przypadku zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi, operacje. .................................................... /miejscowość, data/ .................................................................................................. /podpis ojca, matki lub opiekuna/ IV. REGULAMIN WYPOCZYNKU DLA DZIECI I MŁODZIEŻY OBOWIĄZKI UCZESTNIKA KOLONII /OBOZU/ ZIMOWISKA - stosowanie się do poleceń opiekunów - przestrzeganie regulaminu imprezy - aktywne uczestniczenie w organizowanych imprezach - zachowanie się zgodne z ogólnie przyjętymi zasadami współżycia koleżeńskiego - zachowanie czystości i higieny osobistej - poszanowanie mienia oraz sprzętu - rzeczy wartościowe uczestnik może oddać do depozytu wychowawcy / pieniądze, komórki, itp. /, w przeciwnym wypadku organizator nie ponosi odpowiedzialności za ich utratę. ZA SPOWODOWANE SZKODY NA KOLONII, OBOZIE, ZIMOWISKU ODPOWIEDZIALNOŚĆ MATERIALNĄ PONOSZĄ RODZICE LUB PRAWNI OPIEKUNOWIE. .................................................... .................................................................................................. /data/ /podpis organizatora/ VI. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH Szczepienia ochronne /podać rok/ tężec ..................... błonica ........................ dur .......................... Stan: skóra ................................. włosy ................................. Inne: .............................................................................................................................................................................. .................................................... /data/ .................................................................................................. / podpis/ VII. ORZECZENIE LEKARSKIE * / w przypadku uczestnictwa w imprezie specjalistycznej/ 1. Po zbadaniu dziecka stwierdzam /rozpoznanie/ ................................................................................. ........................................................................................................................................................................................... 2. Dziecko może być uczestnikiem .................................................................................................................. 3. Zalecenia dla wychowawcy, służby zdrowia ......................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ZABRANIA SIĘ: - samowolnego oddalania od grupy - posiadania i spożywania napojów alkoholowych oraz używania środków odurzających, wyrobów tytoniowych i innych używek - przywłaszczania mienia innych uczestników imprezy i przedmiotów będących na wyposażeniu ośrodka, organizatora W PRZYPADKU NIEPRZESTRZEGANIA POWYŻSZEGO REGULAMINU, UCZESTNIK MOŻE ZOSTAĆ USUNIĘTY Z PLACÓWKI WYPOCZYNKU BEZ OSTRZEŻENIA I NA KOSZT RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW PRAWNYCH. Z treścią powyższego regulaminu zapoznaliśmy się i przyjmujemy do wiadomości oraz go akceptujemy .................................................... /miejscowość, data/ .................................................... /data/ .................................................................................................. / podpis i pieczęć lekarza/ VIII. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O UCZNIU ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... .................................................................................................. /podpis ojca, matki lub opiekuna/ .................................................... /data/ .................................................................................................. / podpis wychowawcy klasy/