Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu Ubezpieczenia na Życie

Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu Ubezpieczenia na Życie
Kredytobiorców - Klientów Banku Zachodniego WBK S.A.
DANE ADRESOWE:
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
Roszczenia Życiowe
ul. Domaniewska 44
02-672 Warszawa
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Przed przekazaniem do Towarzystwa niniejszego formularza, prosimy upewnić się, że:
I.
zostały udzielone odpowiedzi na każde z zawartych w nim pytań. Brak odpowiedzi może spowodować odesłanie formularza, co opóźni wypłatę odszkodowania;
II.
zostało podpisane oświadczenie zawarte na ostatniej stronie niniejszego formularza – w razie braku podpisu, do czasu jego uzyskania, rozpatrywanie niniejszego
roszczenia nie będzie możliwe;
III.
zostały dołączone wszystkie wymagane przez Towarzystwo dokumenty, zgodnie z załączonym wykazem dokumentów.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.1. Dane Ubezpieczonego:
Imię/Imiona i nazwisko:
Adres zamieszkania:
Data urodzenia:
PESEL:
Miejscowość:
Ulica:
Kod pocztowy:
Nr domu:
Nr lokalu:
Nr telefonu/faks:
Email:
1.2. Dane osoby zgłaszającej roszczenie (jeżeli nie jest nią Ubezpieczony):
Imię/Imiona i nazwisko:
Adres do korespondencji:
Nr i seria dowodu
osobistego
Data urodzenia:
Miejscowość:
Ulica:
PESEL:
Kod pocztowy:
Nr domu:
Nr lokalu
Nr telefonu/faks:
Email:
1.3. Dane o umowie kredytowej:
Numer umowy kredytowej:
Data podpisania Umowy kredytowej:
Data spłaty ostatniej raty kredytu:
Czy w trakcie trwania Umowy kredytowej zaszły zmiany w zakresie wydłużenia/skrócenia okresu kredytowania?
TAK
NIE
Czy kredyt został spłacony w całości przed zakończeniem Pierwotnego Okresu Kredytowania (okresu kredytowania
określonego w Umowie kredytowej według treści z dnia jej zawarcia)?
TAK
NIE
2. Dane o dotychczasowym leczeniu Ubezpieczonego (rodzaj placówki, adres, imię, nazwisko oraz specjalizacja lekarza prowadzącego leczenie, powód leczenia):
3. Typ roszczenia:
Określenie typu roszczenia (prosimy o zaznaczenie odpowiedniego typu oraz wypełnienie odpowiedniej rubryki formularza zgodnie z podaną wskazówką):
a) Całkowita niezdolność do pracy Ubezpieczonego¹
Wymagane dodatkowo wypełnienie punktu 4 oraz 5.1.
b) Śmierć Ubezpieczonego
Wymagane dodatkowo wypełnienie punktu 4 oraz 5.2.
¹ nie dotyczy Ubezpieczonych, którzy przystąpili do ubezpieczenia po 12.12.2011 r., w przypadku, gdy spłata kredytu nastąpiła przed zakończeniem Pierwotnego Okresu Kredytowania
4. Dane o zdarzeniu:
Data zdarzenia:
Miejsce zdarzenia:
Opis okoliczności i szczegółowy przebieg zdarzenia:
5. Informacje uzupełniające:
5.1. Z tytułu Całkowitej niezdolności do pracy Ubezpieczonego:
1. Kiedy została stwierdzona Całkowita niezdolność do pracy Ubezpieczonego:
2. Do kiedy została stwierdzona Całkowita niezdolność do pracy Ubezpieczonego:
3. Czy na Dzień zajścia Całkowitej niezdolności do pracy Ubezpieczony posiadał ustalone prawo do emerytury?
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
4. Jakimi dokumentami potwierdzona jest Całkowita niezdolność do pracy Ubezpieczonego:
5.2. Z tytułu śmierci Ubezpieczonego:
1. Czy w związku z wystąpieniem zdarzenia prowadzone jest / było postępowanie przez prokuraturę lub policję?
Jeśli tak, proszę podać adres policji / prokuratury prowadzącej postępowanie:
2. Czy w związku z wystąpieniem zdarzenia sporządzony został protokół BHP?
6. Dane do wypłaty świadczenia:
Numer rachunku bankowego, na który należy wpłacić kwotę odszkodowania/świadczenia ubezpieczeniowego:
Imię i nazwisko posiadacza rachunku bankowego:
7. Oświadczenie Ubezpieczonego (w przyp. pkt. 3.a)):
7.1. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym formularzu zgłoszenia roszczenia są kompletne i prawdziwe.
7.2. Upoważniam BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. w Poznaniu oraz Aviva Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie do zasięgania
w zakładach opieki zdrowotnej oraz u lekarzy, z których usług korzystam lub korzystałem, informacji dotyczących mojego stanu zdrowia oraz w innych instytucjach
celem weryfikacji podanych przeze mnie danych oraz o innych okolicznościach związanych z ustaleniem prawa do świadczeń z tytułu ubezpieczenia na Życie
Kredytobiorców – Klientów Banku Zachodniego WBK S.A. i wysokości tych świadczeń. Niniejsze upoważnienie jest nieodwołalne i nie wygasa w chwili mojej
śmierci.
7.3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. danych dotyczących mojego stanu zdrowia, w rozumieniu
art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) w celu przeprowadzenia
procesu roszczeniowego.
7.4. Oświadczam, że nie jestem/jestem* osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, mającą miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczpospolitej
Polskiej.
8. Oświadczenie Uposażonego/uprawnionego: (w przyp. pkt. 3.b)):
8.1. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym formularzu zgłoszenia roszczenia są kompletne i prawdziwe.
8.2. Oświadczam, że zostałem poinformowany, że administratorem danych, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) jest BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., adres: Plac Andersa 5, 61-845 Poznań
oraz że moje dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania likwidacyjnego. Zostałem również poinformowany o prawie wglądu do
moich danych i ich poprawiania oraz o tym, że złożenie niniejszego formularza jest obligatoryjne wobec faktu ubiegania się przeze mnie o wypłatę świadczenia.
8.3. Oświadczam, że nie jestem/jestem* osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, mającą miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczpospolitej Polskiej.
* niewłaściwe skreślić
Miejscowość, data
Czytelny podpis osoby zgłaszającej roszczenie
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą pl. Władysława Andersa 5, 61-894 Poznań, NIP 2090001173, KRS 0000310692; Sąd Rejonowy
Poznań – Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Kapitał zakładowy wynosi 24 250 000 PLN opłacony w całości.