Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu - BZ WBK
Transkrypt
Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu - BZ WBK
Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu ubezpieczenia na życie Kredytobiorców kredytu hipotecznego udzielonego przez Bank Zachodni WBK S.A. - „Hipoteka+” DANE ADRESOWE: BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Roszczenia Życiowe ul. Domaniewska 44 02-672 Warszawa ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Przed przekazaniem do Towarzystwa niniejszego formularza, prosimy upewnić się, że: I. zostały udzielone odpowiedzi na każde z zawartych w nim pytań. Brak odpowiedzi może spowodować odesłanie formularza, co opóźni wypłatę odszkodowania; II. zostało podpisane oświadczenie zawarte na ostatniej stronie niniejszego formularza – w razie braku podpisu, do czasu jego uzyskania, rozpatrywanie niniejszego roszczenia nie będzie możliwe; III. zostały dołączone wszystkie wymagane przez Towarzystwo dokumenty, zgodnie z załączonym wykazem dokumentów. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Informacje ogólne: 1.1. Dane Ubezpieczonego: Imię/Imiona i nazwisko Ubezpieczonego: Nr i seria dowodu osobistego: Data urodzenia: Adres zamieszkania: Miejscowość: Nr PESEL: Kod pocztowy: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Nr telefonu/e-mail/faks: 1.2. Dane osoby zgłaszającej roszczenie (jeżeli nie jest nią Ubezpieczony): Imię/Imiona i nazwisko osoby zgłaszającej roszczenie : Nr i seria dowodu osobistego: Data urodzenia: Adres do korespondencji: Miejscowość: Nr PESEL: Kod pocztowy: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Nr telefonu/e-mail/faks: 1.3. Dane o umowie kredytowej Data ważności umowy kredytu hipotecznego od – do: Numer umowy kredytu hipotecznego: Czy w trakcie trwania umowy kredytowej zaszły jakiekolwiek zmiany w zakresie okresu kredytowania? TAK NIE 2. Typ roszczenia 2.1. Określenie typu roszczenia (prosimy o zaznaczenie odpowiedniego typu oraz wypełnienie odpowiedniej rubryki formularza zgodnie z podaną wskazówką): Śmierć Ubezpieczonego Wymagane dodatkowo wypełnienie punktu 3. do 5. Całkowita niezdolność do pracy przez Ubezpieczonego Wymagane dodatkowo wypełnienie punktu 3. do 5. Poważne zachorowanie Wymagane dodatkowo wypełnienie punktu 3. do 6. 3. Dane o dotychczasowym leczeniu – dla każdego ryzyka (rodzaj placówki, adres, imię, nazwisko oraz specjalizacja lekarza prowadzącego leczenie, powód leczenia): 4. Dane o zdarzeniu – dla ryzyk Śmierć Ubezpieczonego oraz Całkowita niezdolność do pracy przez Ubezpieczonego: Data zdarzenia: Opis okoliczności i przebieg zdarzenia: 5. Informacje uzupełniające: 5.1. Z tytułu Śmierci Ubezpieczonego oraz Całkowitej niezdolności do pracy przez Ubezpieczonego: Przyczyna zdarzenia: Data przyczyny zdarzenia: Okoliczności przyczyny zdarzenia: Wypadek komunikacyjny Nieszczęśliwy wypadek Wypadek przy pracy Inny rodzaj wypadku Inna przyczyna: Nazwa choroby: 5.2. Z tytułu śmierci Ubezpieczonego: 1. Czy w związku z wystąpieniem zdarzenia prowadzone jest/było postępowanie przez Prokuraturę lub Policję? TAK NIE TAK NIE Jeśli tak, proszę podać adres Policji/Prokuratury prowadzącej postępowanie: 2. Czy w związku z wystąpieniem zdarzenia sporządzony został protokół BHP? 5.3. Z tytułu Całkowitej niezdolności do pracy Ubezpieczonego: 1. Kiedy została stwierdzona Całkowita niezdolność do pracy Ubezpieczonego: 2. Do kiedy została stwierdzona Całkowita niezdolność do pracy Ubezpieczonego: 3. Jakimi dokumentami potwierdzona jest Całkowita niezdolność do pracy Ubezpieczonego: 6. Dane o zdarzeniu - dla ryzyka Poważne zachorowanie: Data zdarzenia (pierwszego rozpoznania poważnego zachorowania): Nazwa i adres placówki medycznej, w której rozpoznanie zostało postawione: Adresy placówek medycznych, w których prowadzone było leczenie: Rodzaj Poważnego zachorowania: Niewydolność nerek Przeszczep narządów Zawał serca Udar mózgu Zabiegi chirurgiczne na naczyniach wieńcowych Nowotwór złośliwy Rozległe oparzenie Obuoczna utrata wzroku Utrata mowy Obustronna utrata słuchu Śpiączka Czy przed przystąpieniem do ubezpiecznia rozpoznano: Nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę (w przypadku udaru mózgu) Chorobę niedokrwienia serca, nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę (w przypadku zawału serca) Chorobę niedokrwienną serca (w przypadku operacji pomostowania naczyń wieńcowych) Jeżeli tak, prosimy o podanie daty rozpoznania: Nazwa i adres placówki medycznej, w której rozpoznanie zostało postawione: Adresy placówek medycznych, w których prowadzone było leczenie: Ponadto prosimy o dołączenie dokumentacji medycznej związanej z leczeniem i rozpoznaniem. 7. Dane do wyplaty świadczenia: Nr rachunku bankowego, na który należy wpłacić kwotę świadczenia: Imię i nazwisko właściciela rachunku bankowego: 8. Oświadczenie Ubezpieczonego 8.1. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym formularzu zgłoszenia roszczenia są kompletne i prawdziwe. 8.2. Upoważniam BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. w Poznaniu oraz Aviva Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie do zasięgania w zakładach opieki zdrowotnej oraz u lekarzy, z których usług korzystam lub korzystałem, informacji dotyczących mojego stanu zdrowia oraz w innych instytucjach celem weryfikacji podanych przeze mnie danych oraz o innych okolicznościach związanych z ustaleniem prawa do świadczeń z tytułu ubezpieczenia Kredytobiorców kredytu hipotecznego udzielonego przez Bank Zachodni WBK S.A. „Hipoteka +” i wysokości tych świadczeń. Niniejsze upoważnienie jest nieodwołalne i nie wygasa w chwili mojej śmierci. 8.3. Oświadczam, że nie jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne mającą miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w rozumieniu ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu. 9. Oświadczenie Uposażonego (.w przypadku zgłoszenia z tytułu Śmierci Ubezpieczonego) 9.1. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym formularzu zgłoszenia roszczenia są kompletne i prawdziwe. 9.2. Wyrażam zgodę, aby BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Poznaniu przetwarzało moje dane osobowe zawarte w niniejszym formularzu w celu przeprowadzenia procesu roszczeniowego. 9.3. Oświadczam, że zostałem poinformowany, że administratorem danych, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) jest BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., adres: Plac Andersa 5, 61-845 Poznań. Zostałem również poinformowany o prawie wglądu do moich danych i ich poprawiania oraz o tym, że złożenie niniejszej deklaracji jest obligatoryjne wobec faktu ubiegania się przeze mnie o wypłatę świadczenia. 9.4. Oświadczam, że nie jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne mającą miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w rozumieniu ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu. Miejscowość, data Czytelny podpis Ubezpieczonego / Uposażonego BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą pl. Władysława Andersa 5, 61-894 Poznań, NIP 2090001173, KRS 0000310692; Sąd Rejonowy Poznań – Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Kapitał zakładowy wynosi 24 250 000 PLN opłacony w całości.