Deklaracja przystąpienia w postępowaniu rekrutacyjnym

Deklaracja przystąpienia w postępowaniu rekrutacyjnym o przyjęcie
do oddziału 1 IB-MYP w Liceum Ogólnokształcącym Nr V
w Zespole Szkół Ogólnokształcących Nr 5 we Wrocławiu,
do sprawdzianu kompetencji językowych z języka angielskiego
Deklarację należy uzupełnić drukowanymi literami.
DANE OSOBOWE KANDYDATA
Nazwisko ..................................................................................................................................................
Imiona .......................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ...........................................................................................................................
Numer PESEL ..........................................................................................................................................
Adres zameldowania /zamieszkania...........................................................................................................
....................................................................................................................................................................
INFORMACJE O RODZICACH (OPIEKUNACH PRAWNYCH)
Imię i nazwisko matki (opiekuna) ............................................................................................................
E-mail matki (opiekuna) ...........................................................................................................................
Imię i nazwisko ojca (opiekuna) ...............................................................................................................
E-mail ojca (opiekuna) ……………………………................................................................................
Adres zamieszkania rodziców (opiekunów) i nr telefonu ……………………………………………...
…………………………….......................................................................................................................
INFORMACJE O GIMNAZJUM
....................................................................................................................................................................
(Nazwa szkoły)
(Miejscowość)
Zgłaszam chęć przystąpienia do sprawdzianu kompetencji językowych z języka angielskiego do oddziału 1 IBMYP w Liceum Ogólnokształcącym Nr V we Wrocławiu. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/am się
z warunkami przystąpienia do sprawdzianu oraz jego terminem, a także ogólnymi warunkami przyjęć do
oddziału 1 IB-MYP w Liceum Ogólnokształcącym Nr V we Wrocławiu.
............................................
Data
.......................................................
Podpis kandydata
Oświadczam, że zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2015. poz. 2135)
wyrażam zgodę na przetwarzanie danych mojego dziecka w celu przeprowadzenia i dokumentowania postępowania
rekrutacyjnego.
□ Laureat/ finalista olimpiady przedmiotowej z języka angielskiego
□ Laureat konkursu przedmiotowego o zasięgu wojewódzkim lub ponadwojewódzkim z języka angielskiego
...........................................
Data
....................................................................
Czytelny podpis rodzica/op iekuna prawnego