Wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej

F-321-005-001
Kraków, dn. _______________
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ nr
CZĘŚĆ I. WYPEŁNIA PACJENT/OSOBA UPOWAŻNIONA
1. Ja niżej podpisany/a
Imię Nazwisko ____________________________________ PESEL
Adres zamieszkania ______________________________________________________________________________
Nr telefonu kontaktowego ____________________________ e-mail ________________________________________
wnioskuję o wydanie dokumentacji medycznej znajdującej się w zasobach archiwalnych Centrum Onkologii-Instytutu
im. M. Skłodowskiej-Curie Oddział w Krakowie dotyczącej:
a) mojego leczenia*
b) leczenia osoby:1*
Imię Nazwisko ____________________________________ PESEL
Adres zamieszkania ______________________________________________________________________________
 której jestem przedstawicielem ustawowym/prawnym opiekunem*
 która upoważniła mnie do odbioru dokumentacji medycznej na podstawie przedłożonego pełnomocnictwa*
* niepotrzebne skreślić
1
Wypełniane wyłącznie w przypadku gdy wnioskodawca wnioskuje o udostępnienie dokumentacji jako przedstawiciel ustawowy lub z upoważnienia pacjenta
2. Zakres udostępnianej dokumentacji (proszę podać nazwę komórki organizacyjnej i datę pobytu oraz rodzaj
dokumentacji medycznej np. Historia choroby, karta informacyjna, wyniki badań - podać datę i rodzaj badania, inna)
3. Wnioskuję o (zaznaczyć „X” we właściwym wierszu):
□ wydanie kserokopii dokumentacji medycznej
□ wydanie poprzez sporządzanie wyciągów, odpisów, lub wydruków itp.
□ wydanie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych
□ wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu leczniczego
Dokumentacje medyczną:
□ odbiorę osobiście
□ proszę przesłać listem poleconym, za pobraniem ze zwrotnym potwierdzeniem odbioru na adres określony w pkt. 1/ na
adres* ______________________________________
4. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem znajdującym się na odwrocie niniejszego wniosku, rozumiem i akceptuję sposób i tryb
udostępnienia dokumentacji medycznej oraz zobowiązuję się do pokrycia kosztów jej wykonania i ewentualnej wysyłki. Równocześnie
oświadczam, że zwalniam podmiot leczniczy z odpowiedzialności za ryzyko związane z zaginięciem lub uszkodzeniem dokumentacji, związane
z wysłaniem. Centrum Onkologii-Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie Oddział w Krakowie zastrzega sobie prawo dochodzenia ewentualnych
roszczeń na drodze postępowania sądowego, obejmujących koszt sporządzenia kopii dokumentacji (odpisów, wyciągów, wydruków), koszy
przesyłki, kosztów sądowych.
data i podpis osoby przyjmującej wniosek
podpis WNIOSKODAWCY
Objaśnienia:
wyciąg - skrótowy tekst zawierający najważniejsze dane z całości lub jego część
odpis – kopia potwierdzana „za zgodność z oryginałem” przez osobę upoważnioną lub przepisany tekst oryginalnego dokumentu bez zachowania formy graficznej
kserokopia - czysta kopia tekstu lub rysunku wykonana za pomocą kserokopiarki
CZĘŚĆ II. WYPEŁNIA INSTYTUT
1. Weryfikacja wniosku oraz dokumentacji medycznej
data i podpis osoby dokonującej sprawdzenia dokumentacji medycznej
2. Wydanie dokumentacji medycznej
a. Data wydania przygotowanej dokumentacji medycznej ________________________________________________
Dane osoby odbierającej dokumentacje medyczną stwierdzono na podstawie
____________________________________________________________________________________________
□ upoważnienie w załączeniu
Imię Nazwisko (numer dokumentu tożsamości)
b. Pobrano opłatę w wysokości ........................................................ zł., z dnia ....................................
Wystawiono paragon/fakturę nr ....................................................................... z dnia ....................................
Wysłano listem poleconym nr nadawczy .......................................... z dnia ....................................
Pracownik wydający dokumentacje medyczną: ……………………..……………………………………………………………
data i czytelny podpis pracownika Rejestracji
Potwierdzenie odbioru dokumentacji medycznej: …………………………………………………………………………………
data i czytelny podpis osoby odbierającej dokumentację
POUCZENIE
1. Podmiot leczniczy ma obowiązek udostępnić dokumentację medyczną: pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, osobie
upoważnionej przez pacjenta na piśmie, upoważnionym organom.
2. Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma wyłącznie osoba upoważniona przez pacjenta za życia.
3. Dokumentacja medyczna jest udostępniana w następujący sposób:
a. do wglądu w siedzibie podmiotu leczniczego w obecności pracownika udostępniającego dokumentację i w uzgodnionym terminie;
b. poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów, wydruków lub kopii (czyt. objaśnienia u dołu strony 1)
c. poprzez wydanie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych,
d. wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeśli uprawniony organ lub podmiot żąda
udostępnienia oryginałów.
4. Wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu następuje wyłącznie na żądanie uprawnionego
organu lub podmiotu.
5. Udostępnianie dokumentacji następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych.
6. W przypadku braku spełnienia wymogów do wydania dokumentacji medycznej odmowa wydania dokumentacji wydawana jest w formie
pisemnej.
7. Do wniosku należy dołączyć pisemne upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej w przypadku upoważnienia osoby innej niż
wskazana w dokumentacji medycznej.
8. Upoważnienie, o którym mowa w pkt. 7 dla swojej ważności musi być sporządzone w obecności pracownika upoważnionego do wydania
dokumentacji medycznej. W innym przypadku upoważnienie musi być zaopatrzone w notarialnie poświadczony podpis upoważniającego.
9. Wydanie dokumentacji następuje za potwierdzeniem tożsamości wnioskodawcy dowodem osobistym lub innym dokumentem urzędowym ze
zdjęciem.
10. Dokumentacja wydawana jest zgodnie z możliwościami organizacyjnymi Instytutu, lecz nie później niż w terminie 7 dni roboczych od daty
złożenia wniosku.
11. Opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej wynoszą:
 jedna strona wyciągu – 7,00 zł
 odpisu, kserokopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem, wydruku – 3,00 zł
 jedna strona kopii - 0,70 zł
 na elektronicznym nośniku danych – 1,60 zł
Udostępnienie dokumentacji do wglądu na miejscu, po uprzednim uzgodnieniu terminu, jest bezpłatne.
12. Opłata za koszty wysyłki za pobraniem – 16,45 zł. W przypadku nie odebrania przesyłki koszt zostanie powiększony o kwotę zwrotu do
nadawcy tj 9,50 zł
13. W przypadku nie odebrania zleconej do kopiowania dokumentacji medycznej wnioskodawca zobowiązany jest do pokrycia kosztów
sporządzonej kopii na podstawie wystawionej faktury bez podpisu.