zgoda rodziców/opiekunów prawnych na treningi FMA – pdf

SZKOŁA FILIPIŃSKICH SZTUK WALKI
DOCE PUNTOS
www.docepuntus.pl
[email protected]
guro Michał M. Kargol
+48 602 762 146
ZGODA RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Dane rodzica/opiekuna prawnego:
........................................................……………………………………...................................
imię i nazwisko
..............................………..........................……………………………...................................
telefon
Dane dziecka:
.............................................……….........……………………………...................................
imię i nazwisko
……....................................…………..............................................................................…
adres
Wyrażam zgodę na udział w treningach Filipińskich Sztuk Walki oraz informuję, że stan
zdrowe dziecka pozwala na uczestniczenie w treningach filipińskich sztuk walki i dziecko
posiada ważne ubezpieczenie. Wyrażam także zgodę na przetwarzanie danych
osobowych dziecka i wizerunku (zdjęcia i filmy) dla potrzeb Szkoły Doce Puntos.
Przyjmuję do wiadomości, że trener nie ponosi odpowiedzialności za wszelkie nabyte
kontuzje lub poniesiony uszczerbek na zdrowiu i z tego powodu nie będę rościł żadnych
pretensji.
.................................……………….…….......
data i miejsce
.......................................………………..........
czytelny podpis