Ilnicki Stany wyjatkowe 07.10.2016

OPINIOWANIE
SĄDOWO-PSYCHIATRYCZNE
STANY WYJĄTKOWE,
ZABURZENIA POZOROWANE,
SYMULACJA
Stanisław ILNICKI
Oddział Ekspertyz Psychiatrycznych i Psychologicznych
Kliniki Psychiatrii, Stresu Bojowego i Psychotraumatologii
Wojskowego Instytutu Medycznego
w Warszawie
STANY
WYJĄTKOWE
Stany wyjątkowe - definicja
Termin używany w psychiatrii sądowej; oznacza
krótkotrwałe (trwające od kilku minut do kilkunastu
godzin), nagle występujące i nagle przemijające
zaburzenia psychiczne.
Stany wyjątkowe – kryteria diagnostyczne
 zaburzenia świadomości,
 zerwanie kontaktu z rzeczywistością,
 nieprawidłowe, spaczone jej postrzeganie z dającymi się
czasem stwierdzić elementami omamowymi i urojeniowymi,
 działanie, o cechach czynów niebezpiecznych, zabronionych
przez ustawę karną,
 okres zaburzeń objęty jest z reguły niepamięcią częściową,
czasem całkowitą,
 w większości przypadków występują na tle organicznego
uszkodzenia o.u.n.
 przy współudziale osłabiających ustrój czynników, jak niewyspanie, przegłodzenie się, przemęczenie fizyczne
i psychiczne, urazy psychiczne.
Postacie stanów wyjątkowych
 afekt patologiczny

afekt patologiczny vs afekt fizjologiczny
 upicie patologiczne alkoholem

upicie patologiczne vs upicie atypowe vs upicie proste
 upojenie senne (zryw posenny)
AFEKT
PATOLOGICZNY
Afekt patologiczny - objawy
 epizod psychotyczny o nagłym początku i cechach stanu
pomrocznego,
 występuje jako reakcja na bodziec sytuacyjny, jakim może być np.
kłótnia, obraza itp., ale gwałtowność i siła działania są rażąco
niewspółmierne w stosunku do bodźca,
 burzliwy przebieg z silnym wyładowaniem ruchowym i często
niszczeniem rzeczy znajdujących się w zasięgu ręki,
 silnie wyrażone objawy wegetatywne,
 krótki czas trwania (kilka do kilkunastu godzin),
 silne znużenie po wygaśnięciu afektu prowadzące zwykle do snu,
 całkowita niepamięć (lub wyspy pamięciowe), czasem niepamięć
wsteczna,
 bardzo często na podłożu organicznego uszkodzenia o.u.n.
Prawne kategorie zabójstw
Art. 148. § 1. Kto zabija człowieka, podlega karze pozbawienia wolności
na czas nie krótszy od lat 8, karze 25 lat pozbawienia wolności albo karze
dożywotniego pozbawienia wolności.
§ 2. Kto zabija człowieka:
1) ze szczególnym okrucieństwem,
2) w związku z wzięciem zakładnika, zgwałceniem albo rozbojem,
3) w wyniku motywacji zasługującej na szczególne potępienie,
4) z użyciem broni palnej lub materiałów wybuchowych,
podlega karze pozbawienia wolności na czas nie krótszy od lat 12, karze
25 lat pozbawienia wolności albo karze dożywotniego pozbawienia
wolności.
§ 4. Kto zabija człowieka pod wpływem silnego wzburzenia usprawiedliwionego okolicznościami, podlega karze pozbawienia wolności od roku
do lat 10.
Art. 149. Matka, która zabija noworodka pod wpływem silnego przeżycia
związanego z przebiegiem porodu, znacznym zniekształceniem dziecka
lub ze szczególnie trudną sytuacją osobistą, podlega karze pozbawienia
wolności od 3 miesięcy do lat 5.
Stan silnego wzburzenia - definicja
Stan silnego wzburzenia (zwany niekiedy afektem
fizjologicznym) to niezwykły stan psychiczny tak silnego
natężenia emocji, w którym procesy emocjonalne
zyskują przewagę nad intelektem, a sprawca działa pod
dominującym wpływem emocji przy wyraźnym ograniczeniu kontrolującej funkcji rozumu. Stopień wzburzenia
i jego stosunek do popełnianego zabójstwa muszą być
tak duże, że wpływają w sposób decydujący na sprawcę, który bez tego stanu, w innych okolicznościach nie
popełniłby on zabójstwa.
Stan silnego wzburzenia - motywy
Uczucia warunkujące powstania stanu silnego wzburzenia:
1. powtarzające się poczucie krzywdy,
2. gniew pod wpływem obrazy,
3. zazdrość,
4. obraza honoru,
5. zagrożenie ważnej wartości,
6. krzywda wyrządzona sprawcy lub jego bliskim,
7. prowokacja.
Przypadek stanu silnego wzburzenia
55-letni sprawca, pozostający od 30 lat w związku małżeńskim, ojciec
2 dorosłych synów. Bardzo zaangażowany w sprawy rodziny, dbający
o zabezpieczenie jej potrzeb, o dość sztywnej hierarchii wartości i rygorystycznych zasadach moralnych. Nigdy dotychczas niekarany, zabiegający o dobrą opinię innych o sobie. Nie miał z innymi ludźmi konfliktów, nie
zachowywał się wobec nich agresywnie. W okresie poprzedzającym czyn
nabierał podejrzeń, że jego żona nie jest mu wierna, kłócili się, zarzucał jej
zbyt bliskie kontakty z innymi mężczyznami. Dzień przed zajściem żona
w obecności opiniowanego położyła się na łóżku obok innego mężczyzny.
Takie zachowanie żony było dla niego prowokacyjne, niezgodne z jego
systemem norm, a także deprecjonowało go jako mężczyznę w oczach
otoczenia. Krytycznego dnia zaistniał między małżonkami konflikt. Żona
odmówiła mężowi fizycznego kontaktu, drwiąc z jego seksualności i możliwości w tym zakresie, Opiniowany złapał leżący w pobliżu pogrzebacz
i zadał nim żonie kilkanaście ciosów. Uderzająca była rozległość i siła
uderzeń. Po czynie sprawca płakał, rozpaczał, usiłował cucić żonę.
Przypadek
28-lelni sprawca funkcjonujący w rodzinie luźno ze sobą związanej, niepracujący, kilka razy karany za rozboje i agresywne zachowania wobec innych. Cała
rodzina (matka, jej konkubent, sprawca i jego brat) nadużywająca alkoholu, po
użyciu którego dość łatwo uruchamiająca agresywne zachowania, często
wymagające interwencji policji, Krytycznego dnia wszyscy członkowie rodziny
oil rana biesiadowali, w trakcie wspólnego picia alkoholu kilkakrotnie dochodziło do konfliktów, szarpaniny, ostrej wymiany zdań, emocje miały charakter falujący. Konkubent matki był w ocenie świadków najbardziej zaczepny, prowokujący konflikty, zachowujący się agresywnie i obraźliwie. Nie było to niczym
nowym. Po alkoholu zachowywał się zawsze tak samo i zawsze rodzina
konsolidowała się, aby spacyiikować te zachowania. Na kolejną uwagę skierowaną do matki opiniowanego: „ty stara zdziro, dwóch s....synów wychowałaś",
ten zareagował gwałtownie, zadał tasakiem wiele ciosów konkubentowi matki.
Wszystkie uderzenia były bardzo silne, już pierwszy okazał się śmiertelny. Po
czynie sprawca spalił poplamione ubrania, wyrzucił narzędzie zbrodni i ukrywał się do momentu ujęcia go przez policję.
Komentarz
Pierwszy przypadek - elementy prowokacji, zagrożenie dla ważnych
wartości, gniew pod wpływem obrazy, zazdrość, stawanie w obronie
bliskich.
Drugi przypadek - zaistniała sytuacja nie była niczym nowym,
zachowanie ofiary było typowe dla niego i znane sprawcy. Sam
sprawca zachował się w sposób także typowy dla siebie, zarówno
przed, jak i po czynie.
We obu przypadkach ważna była analiza osobowości sprawców
i tła konfliktu, szczególnie zaś odpowiedź na pytanie, czy intensyfikacja działań sprawcy nie wynikała z jego stałych cech osobowości
i czy nie jest przejawem stereotypu agresywnego zachowania oraz
nieujawnianych motywów, a nie tylko napięcia emocjonalnego.
UPICIE
PATOLOGICZNE
Upicie patologiczne – krótkotrwała psychoza
Upicie patologiczne jest krótkotrwałą psychozą,
chorobą psychiczną w rozumieniu art. 31 § 1 k.k.
Upicie patologiczne – kryteria diagnostyczne
Osoby, u których rozpoznano upicie patologiczne,
nie sprawiają na otoczeniu wrażenia pijanych, lecz przez
zmieniony wyraz twarzy raczej chorych psychicznie,
są małomówne i nie mają zaburzeń równowagi.
Upicie patologiczne – kryteria diagnostyczne
Uważa się, że do wystąpienia upicia patologicznego
konieczne jest współwystępowanie czynników sprzyjających, obecność tzw. tła lub podłoża patologicznego,
jednak niektórzy uważają, że obecność podłoża nie jest
konieczna, a przyczyna upicia patologicznego jest znana.
Upicie patologiczne – kryteria diagnostyczne
 niezależność od ilości spożytego alkoholu - jednak z przewagą
jego małych dawek,
 możliwość powtarzania kilka razy w życiu, zwłaszcza u osób
uzależnionych, choć niektórzy uważają że może wystąpić tylko
raz w życiu,
 nagłość, gwałtowność i brutalność zachowania
 występowanie zaburzeń świadomości typu stanu pomrocznego,
 zaburzeń afektu w postaci lęku, wściekłości i złości,
 objawy psychotyczne, takie jak omamy, urojenia,
 pobudzenie psychomotoryczne,
 sen terminalny (bezpośrednio po czynie) lub senność,
 niepamięć wsteczna całkowita, lub następcza i wysepkowa.
Czynniki usposabiające do upicie patologicznego
 organiczne uszkodzenie mózgu,
 zaburzenia osobowości – psychopatia, „starcze skostnienie
osobowości";
 obniżona tolerancja na alkohol,
 stany po ciężkich chorobach somatycznych,
 choroba somatyczne aktualna lub niedawno przebyta,
 ciężkie przeżycia emocjonalne,
 wyczerpanie fizyczne,
 wygłodzenie,
 czynniki termiczne,
 deprywacja snu,
 utrata krwi,
 synergistyczne z alkoholem działanie leków psychotropowych,
 uzależnienie alkoholowe
Przypadek upicia patologicznego (1/4)
J.M., lat 21, o wykształceniu zawodowym. Z usposobienia spokojny, raczej nieśmiały, w miejscu pracy miał dobrą opinię, sądownie niekarany.
Alkohol pił rzadko, nigdy nie zdarzało się przed dniem krytycznym, by nie
pamiętał swego zachowania się po użyciu alkoholu. W dniu krytycznym
przyjechał z kolegą do Warszawy. Między godziną 11-14 w różnych
punktach miasta dokonywali zakupów dla zakładu pracy, w którym obaj
byli zatrudnieni. Wypili w tym czasie po dwie butelki wina. W międzyczasie odwiedzili też mieszkającą w Warszawie matkę J.M. Wszystko to
pamiętał on i relacjonował zgodnie z rzeczywistym przebiegiem wydarzeń. Po wypiciu ostatniej porcji wina około godziny 14-tej nie pamiętał
już, gdzie był i jak się zachowywał. Z relacji kolegi wynikało, że rozstali
się na ulicy Okopowej, umawiając się, że J.M. załatwi jeszcze jeden
sprawunek, a następnie spotkają się na dworcu PKS. Tego J.M. już
nie pamiętał.
Przypadek upicia patologicznego (2/4)
Według zeznań świadków: Około godziny 16-tej J.M. zadzwonił do
obcego mu mieszkania w jednym z domów przy ulicy Złotej. Gdy
gospodarz mieszkania zapytał do kogo i przyszedł, odpowiedział „do
pana". Zapytany o jaki numer mu chodzi, wymienił jakiś. Gdy gospodarz
chciał zamknąć drzwi, J.M. nic nie mówiąc, uderzył go kilka razy w twarz
i kopał. Siłą wszedł do przedpokoju i nadal bił, kopał i ugryzł gospodarza.
Kiedy wreszcie temu udało się wypchnąć napastnika za drzwi, kopał go.
Inny świadek zobaczył J.M. leżącego na klatce schodowej z raną na
czole, sprawiał wrażenie nieprzytomnego. Gdy świadek zbliżył się do
niego celem udzielenia pomocy, J.M. nagle poderwał się i krzyknął „daj
mi siekierę, zabiję tych hitlerowców". Na uwagę świadka, że tu nie
siekiera tylko pomoc jest potrzebna, J.M. niespodziewanie uderzył go w
skroń.
Przypadek upicia patologicznego (3/4)
Jeszcze inny świadek, będąc na podwórzu zobaczył J.M. w otwartym
oknie klatki schodowej na trzecim piętrze, bardzo silnie przechylonego w
dół. Obawiając się, by nie wypadł, wbiegł na klatkę schodową, gdzie
spotkał schodzącego już J.M. Gdy świadek zwrócił mu uwagę, że nie
powinien tak niebezpiecznie wychylać się przez okno, J.M. przytaknął
mu, a potem, gdy szli obok siebie, nagle pchnął świadka na ścianę i
zaczął uciekać w dół po schodach. Zagrodził drogę stojącej przy windzie
kobiecie, krzyknął, by nie ruszała się z miejsca. Gdy zapytała, czego
chce, pokazał otartą rękę i czoło, mówiąc „widzi pani co mi zrobili, a
zapytany kto to zrobił, powiedział, „jestem Polakiem, nie oddam Polski”
i prosił by go ukryła, a następnie zaczął nagle bić ją ręką po głowie i twarzy. Wybiegł na podwórze, kopnął stojącą tam kobietę i zaczął uciekać.
Gdy trzech mężczyzn chciało go zatrzymać, opierał się im z dużą siłą,
w końcu zatrzymany, zawołał „poddaję się„.
Przypadek upicia patologicznego (4/4)
Świadkowie określili wygląd i zachowanie się J.M. jako sprawiające dziwne
wrażenie, był jakiś wściekły, robił wrażenie nienormalnego, wzrok miał
nieprzytomny, wykazywał niezwykłą siłę i energię, ruchy miał precyzyjne, nie
wyglądał na pijanego. Po przewiezieniu do aresztu J.M. był nadal niespokojny
ale wygląd jego i zachowanie się świadkowie określają jako charakterystyczne dla człowieka, pijanego - miał mowę bełkotliwą, zataczał się, używał
wulgarnych słów, orientował się, gdzie się znajduje i z kim ma do czynienia.
Rozpoznano u J.M. stan upicia patologicznego na podstawie zespołu objawów: brak cielesnych objawów upicia przy niezwykłym wyglądzie, nagła,
niesprowokowana i dłuższy czas utrzymująca się agresja wobec wielu różnych osób, pozbawione, psychologicznej zrozumiałości zachowanie się,
niezwiązane z rzeczywistością oderwane wypowiedzi wskazujące na dezorientację, zerwanie kontaktu z rzeczywistością i spaczone jej postrzeganie.
Z całokształtu zachowania się J.M. można wnioskować, że działał on pod
wpływem przeżyć lękowo-urojeniowych. Stan ten ustąpił po zatrzymaniu J.M.,
kiedy jego zachowanie, wygląd i objawy cielesne były charakterystyczne dla
stanu zwykłego upicia alkoholem..
Upicie patologiczne – krótkotrwała psychoza
Prof. Adam Szymusik (1991) wyrażał pogląd, że upicie
patologiczne nie istnieje jako niezależna jednostka
nozologiczna. W większości przypadków ten typ
upojenia nie odpowiada wymaganym kryteriom,
a prawie zawsze udaje się stwierdzić przyczynę
wystąpienia i dynamiki tego zespołu. Należy oczekiwać
że dzięki rozwojowi metod diagnostycznych, w przyszłości zanikać będzie rozpoznanie upojenia
patologicznego.
PARASOMNIE
Postacie parasomnii
 Zaburzenia zachowania podczas snu REM
 Parasomnia snu NREM
 Upojenie przysenne
 Somnambulizm
Parasomnie snu REM (1/3)
Zaburzenia zachowania podczas snu REM (REM
sleep behavior disorder) jest to okresowy brak atonii
właściwej dla snu REM, ze złożoną aktywnością
ruchową i żywymi marzeniami sennymi, często
o charakterze koszmarów. Reakcja na koszmar
przejawia się agresją wobec otoczenia. Osoba
dzieląca łóżko z pacjentem, a także sam pacjent
narażeni są na urazy.
Parasomnie snu REM (2/3)
Chorują głównie mężczyźni po 50. r.ż. Część przypadków nie ma widocznej przyczyny, w innych - parasomnia
snu REM może towarzyszyć różnym schorzeniom
ośrodkowego układu nerwowego, takim jak choroby
naczyniowe, zanik oliwkowo-mostowo-móżdżkowy,
choroba Parkinsona.
Parasomnie snu REM (3/3)
Czynnikiem wyzwalającym może być przyjmowanie
leków przeciwdepresyjnych oraz przewlekłe nadużywanie alkoholu. Znane są też przypadki parasomnii
snu REM w przebiegu pourazowych zaburzeń stresowych. Do rozpoznania niezbędne jest przeprowadzenie badania polisomnograficznego.
Parasomnia snu NREM (non-REM)
 Upojenie senne
 Somnambulizm
Parasomnia NREM – Upojenie senne
Upojenie senne (syn. upojenie przysenne, zryw posenny,
zespół Elpenora)
Jest to stan zaburzeń świadomości trwający od kilku minut
do kilku godzin po obudzeniu się ze snu NREM.
Stan polegający na przedłużaniu się procesu budzenia się
ze snu, przy czym zdolność skoordynowanego poruszania się
odzyskiwana jest wcześniej niż czynności psychiczne.
Świadomość co do własnej osoby powraca wtedy wcześniej niż
świadomość i orientacja co do otoczenia, czasu i sytuacji.
W takich warunkach budzenia obserwuje się czasem urojeniowe wypaczenia oceny sytuacji ze skłonnością do interpretacji
prześladowczych, co może czasem prowadzić do czynów
przestępczych.
Przykłady zrywu posennego
Absolwent szkoły pomaturalnej, lat 20, zatrudniony jako opiekun kolonii dziecięcej, pewnej nocy zerwał się nagle z łóżka,
uderzył z całą siłą w szyby okna, potem wyskoczył oknem
i pobiegł do ogrodu. Pokaleczył sobie ręce, nogi i twarz.
Przyprowadzony do pokoju był wystraszony. Powiedział, że
śniło mu się, że pod okna podchodzą bandyci. Nie zdawał
sobie sprawy, co było dalej, nie mógł sobie też całkowicie jasno
uświadomić, czy istotnie był to sen czy rzeczywistość.
Matka nagle obudzona ze snu, zerwała się z pościeli, chwyciła
leżące dziecko i wyrzuciła je przez okno na ulicę. Okazało się,
że śniło jej się, że dookoła wszystko się pali i że musi ratować
dziecko.
Parasomnia NREM – Somnambulizm (1/2
A. Dominującym objawem są powtarzające się epizody wstawania
B.
C.
D.
E.
z łóżka, zwykle podczas pierwszej z trzech części snu nocnego
i chodzenie w pobliżu przez kilka minut do pół godziny.
Podczas epizodu, osoba ma pusty, zastygły wyraz twarzy,
przejawia względny brak reakcji wobec prób wywarcia wpływu
na przebieg wydarzenia lub porozumienia się z nią ze strony
innych osób i może zostać obudzona tylko ze znacznym
trudem.
Po obudzeniu (zarówno w trakcie epizodu, jak następnego
ranka), epizod pokryty jest niepamięcią.
W ciągu kilku minut następujących po wybudzeniu z epizodu,
aktywność psychiczna i zachowanie nie są zaburzone, choć
początkowo może wystąpić krótki okres pewnego splątania i
dezorientacji.
Brak potwierdzonego organicznego zaburzenia psychicznego,
jak otępienie, a także zaburzenia somatycznego, jak padaczka.
Parasomnia NREM – Somnambulizm (2/2)
Somnambulizm występuje głównie u osób młodych,
zazwyczaj rozpoczyna się w dzieciństwie i jest w tym wieku
zaburzeniem dość częstym. Przynajmniej 1 epizod
somnambulizmu zdarza się u 15% dzieci. Jeśli pacjent jest
osobą dorosłą, to często w wywiadzie stwierdza się
epizody somnambulizmu w dzieciństwie. U dorosłych
zapadalność wynosi 1,7-5%.
Parasomnia snu NREM – Lęki nocne
A. Powtarzające się (dwukrotnie lub więcej) epizody, w czasie których
osoba zrywa się ze snu z panicznym krzykiem i intensywnym lękiem,
ruchami ciała i przejawami wzmożonej aktywności autonomicznej
(jak: tachykardia, bicie serca, gwałtowne oddychanie, pocenie się).
B. Epizody występują głównie podczas pierwszej z trzech części snu.
C. Czas trwania epizodu nie przekracza 10 minut.
D. Jeśli inni usiłują pomóc danej osobie w czasie epizodu, występuje
brak reakcji wraz z dezorientacją i persewerowanymi ruchami.
E. Osoba przypomina sobie wydarzenie w ograniczonym stopniu.
F. Brak poznanej przyczyny organicznej, takiej jak: stany neurologiczne
lub inne stany somatyczne, zaburzenia związane z używaniem
substancji psychoaktywnych lub stosowaniem leków.
Parasomnia snu NREM – Koszmary senne
A. Osoba budzi się ze snu nocnego lub drzemki ze szczegółowym i
żywym wspomnieniem przerażających snów, zwykle obejmujących
zagrożenie życia, bezpieczeństwa lub samooceny. Obudzenie może
nastąpić podczas każdej części snu, lecz w typowych przypadkach
następuje w jego drugiej połowie.
B. Po przebudzeniu z przerażającego snu, osoba szybko odzyskuje
orientację i gotowość.
C. Samo przeżycie senne, jak i zaburzenie snu wynikające z przebudzenia się powodują u danej osoby znacznie gorsze samopoczucie.
D. Brak poznanej przyczyny organicznej, takiej jak: stany neurologiczne
lub inne stany somatyczne, zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych lub stosowaniem leków.
REAKCJA
KRÓTKIEGO SPIĘCIA
Reakcja krótkiego spięcia
Ernst Kretschmer
(1888-1964)
Reakcja krótkiego spięcia (1/2)
Reakcja krótkiego spięcia
Polega na bezpośrednim przekształceniu się impulsów
uczuciowych w czynność z „ominięciem całej osobowości", całego zasobu jej uczuć i wyobrażeń oraz
kierujących i kontrolujących instancji psychicznych.
W odróżnieniu od reakcji eksplozywnych, polegających
na elementarnych wyładowaniach motorycznych, r.k.s.
prowadzi do czynności bardziej skomplikowanych (E.
Kretschmer).
Reakcja krótkiego spięcia (2/2)
R.k.s. może być czynem niebezpiecznym dla otoczenia, stanowi rozładowanie trwającego dłuższy czas
napięcia afektywnego i następuje zwykle po zadziałaniu bodźca tego samego rodzaju, co dotychczasowe
traumatyzujące przeżycia. Może przebiegać z zamgleniem świadomości albo bez jej zaburzeń. Pamięć
przebytego stanu może być stosunkowo dobrze
zachowana, bądź też może on być objęty częściową
lub nawet całkowitą niepamięcią.
ZABURZENIA
POZPOROWANE
Zaburzenia pozorowane – historia eponimu
Zespół Münchausena opisany w 1951 r. przez Ashera.
Pacjenci wędrują od szpitala do szpitala, tak jak baron
Münchausen wędrował od tawerny do tawerny i z opowieściami
o fantastycznych przygodach. Opowieści te nie miały związku z
chorobą, eponim krytykowany.
Najbardziej znany przykład zespołu M. to przypadek Kaspra
Hausera, 17 l. chłopca, który pojawił się w 1828 r. w
Norymberdze.
Objawy zachowania generowane nieświadomie. Masochistyczne tendencje. Uporczywa potrzeba skupiania uwagi
otoczenia na sobie. Zdolność do włączanie lekarzy w przedstawiany przez siebie spektakl.
Hieronymus Carl Friedrich Freiherr
von MÜNCHHAUSEN
(1720 - 1797)
Portret wg G. Bruckner, 1752
Baron MÜNCHHAUSEN w karykaturze
Gustawa Doré
Baron Münchhausen ciągnąc się za włosy,
wydobywa się wraz z koniem z bagna ,
Zaburzenia pozorowane – definicja F68.1
Zamierzone wytwarzanie lub naśladowanie objawów
czy niewydolności fizycznych lub psychicznych
(zaburzenie pozorowane)
Mimo braku potwierdzonych zaburzeń, choroby lub niesprawności fizycznej bądź psychicznej, osoba pozoruje
objawy w sposób powtarzający się lub stały.
Zaburzenia pozorowane – kryteria diagnostyczne
W odniesieniu do objawów somatycznych, może to
doprowadzać do samouszkodzeń w postaci nacięć lub
otarć w celu spowodowania krwawienia lub do wstrzykiwania sobie toksycznych substancji. Naśladowanie bólu
i dowodzenie obecności krwawienia mogą być tak
przekonywające, że mimo stale negatywnych wyników
badań, w wielu szpitalach i klinikach ponawiane są badania i zabiegi operacyjne.
Zaburzenia pozorowane – etiologia
Motywacja do takich zachowań jest mało zrozumiała
i przypuszczalnie wewnętrzna, a stan ten można
interpretować jako zaburzenie w zakresie zachowania
związanego z chorobą (ang. illness behaviour) oraz rolą
chorego. Osoby z tego rodzaju wzorcem zachowania
wykazują też inne wyraźne nieprawidłowości w zakresie
osobowości i związków z innymi ludźmi.
Zaburzenia pozorowane – rozpoznanie i objawy
Zaburzenia pozorowane z objawami somatycznymi
Pacjent umyślnie „produkuje" objawy schorzeń somatycznych: nudności, wymioty, bóle, napady drgawkowe. Może
celowo wprowadzać krew do stolca lub moczu, „fabrykować" biegunkę, wstrzykiwać sobie insulinę, aby wywołać
hipoglikemię. Liczne blizny w powłokach brzusznych po
przebytych zabiegach chirurgicznych nazywa się objawem rusztu.
Zaburzenia pozorowane – rozpoznanie i objawy
Zaburzenia pozorowane z objawami psychicznymi
Pacjent umyślnie demonstruje objawy zaburzeń
psychicznych: omamy, urojenia i inne dziwaczne zachowanie. Objawy te według relacji pacjenta wynikają
z przeżytych cierpień.
Pseudologia phantastica polega na opowiadaniu
różnych kłamstw, które sam pacjent uważa za prawdziwe. W obu postaciach zaburzeń pozorowanych
częste jest nadużywanie leków, zwłaszcza opiatów.
Zaburzenia pozorowane – rozpowszechnienie
Epidemiologia. Rozpowszechnienie nie jest znane.
Zaburzenia pozorowane występują częściej u mężczyzn
niż u kobiet. Początek przypada na wiek doły. 5-10%
wszystkich przyjęć do szpitali jest spowodowanych
zaburzeniami pozorowanymi, dotyczy to zwłaszcza
gorączki. Zaburzenia pozorowane często występują u
pracowników służby zdrowia.
Zaburzenia pozorowane – etiologia
Etiologia. Podczas choroby somatycznej w dzieciństwie pacjent zetknął się z odrzuceniem przez
rodziców lub znęcaniem się, obecnie więc jako
człowiek dorosły przeżywa chorobę ponownie, by
wzbudzić pełną miłości troskę u lekarzy. Pacjenci
poddający się zabiegom chirurgicznym prawdopodobnie osiągają masochistyczne zadowolenie.
Inni identyfikują się z ważną osobą z przeszłości,
która cierpiała na chorobę psychiczną lub somatyczną.
Zaburzenia pozorowane –
przebieg, rokowanie i leczenie
Przebieg i rokowanie. Przebieg jest przewlekły, rokowanie
niepomyślne. wciąż się powtarzają próby manipulowania za
pomocą sfingowanych objawów.
Leczenie. Wyniki badania przedmiotowego i badań laboratoryjnych są na ogół negatywne. Powinno się postępować
z pacjentem tak, jak gdyby był rzeczywiście chory, nie wdrażając
jednak leczenia, należy też zidentyfikować wtórne korzyści,
zachęcić pacjenta do mówienia o jego problemach i pomóc mu
w uporaniu się ze stresem. Pacjent może wówczas samorzutnie
zrezygnować z produkowania objawów.
Zastępczy zespół Münchhausena
Termin przeniesiony zespół Münchhausena (ang.
Munchausen syndrom by Proxy) wprowadził w 1977 r.
angielski pediatra Roy Meadow. Nawiązał w ten sposób
do używanego już wcześniej pojęcia zespołu
Münchhausena oznaczającego zaburzenie polegające
na fabrykowaniu przez osoby dorosłe objawów rzekomej
choroby u samego siebie.
Inne używane określenia synonimiczne: zespół
Münchhausena zastępczy, zespół Münchhausena
udzielony, zespół Münchhausena rozszerzony, zespół
Münchhausena per procura.
Zastępczy zespół Münchhausena
Przeniesiony zespół Münchhausena jest poważnym
zaburzeniem relacji między rodzicem (jest nim niemal
zawsze matka) a dzieckiem, której istotnym rysem jest
przypisywanie dziecku objawów rzekomej choroby, albo
aktywne ich wywoływanie.
Cięższe przypadki przeniesionego zespołu
Münchhausena są groźną, a nawet potencjalnie
śmiertelną formą maltretowania dzieci.
Zastępczy zespół Münchhausena –
cechy relacji rodzic-dziecko (1)
 choroba dziecka zdaje się być chorobą wieloukładową,
długotrwałą, nietypową lub rzadką
 objawy nie składają się na znany zespół objawowy albo nie
pasują do już postawionego rozpoznania
 ogólny stan zdrowia dziecka nie odpowiada wynikom badań
laboratoryjnych
 jeśli zostało postawione rozpoznanie to często po pobytach w
kilku ośrodkach medycznych
 u dziecka rozpoznaje się albo podejrzewa wiele alergii
 częstymi wstępnymi rozpoznaniami są: padaczka, ataksja,
porażenia kończyn
 drgawki u dziecka nie reagują na leczenie lekami przeciwdrgawkowymi a ich występowanie jest stwierdzane wyłącznie na podstawie relacji matki albo samego dziecka
Zastępczy zespół Münchhausena –
cechy relacji rodzic-dziecko (2)
 objawy ustępują w czasie nieobecności rodzica lub opiekuna
 w czasie hospitalizacji dziecko odwiedza w oddziale tylko jeden z
rodziców
 w rodzinie występuje historia niejasnych schorzeń innych dzieci
lub ich śmierci
 dziecko źle toleruje stosowane leczenie, w jego trakcie pojawiają
się łatwo niepożądane objawy jak częste wymioty, wysypka i inne
 rodzic ujawnia znaczną wiedzę medyczną
 rodzic z dużą siłą zachęca lekarza do przeprowadzenia wielu
badań i testów, co niejednokrotnie prowadzi do nadmiernego (bez
dostatecznego uzasadnienia) poszerzenia diagnostyki
 rodzic ujawnia nadmierną lub nieadekwatną troskę o
samopoczucie personelu medycznego
SYMULACJA
Symulacja
Symulacja jest świadomym i celowym wytwarzaniem
objawów jakichś zaburzeń, podejmowanym w sposób
planowany i kontrolowany, bez jakiejkolwiek impulsywnej motywacji, w celu uzyskania korzyści, najczęściej
prawnych lub materialnych w sytuacjach związanych
z orzekaniem, osądzaniem lub karaniem. Taka prawdziwa symulacja jest prawdopodobnie niezbyt częsta.
Symulacja
 Symulacja służy zawsze do jakiegoś celu, czyli
wypływa z określonych motywów. Najczęściej chodzi
o zamiar uniknięcia odpowiedzialności karnej.
 Przyznanie się badanego do tego, że symulował, nie
musi być zawsze dowodem udawania choroby. Tak jak
przyznanie się oskarżonego do winy, nie musi być
dowodem dokonania przestępstwa.
 Osoba symulująca wystawia na pokaz najcięższe
zaburzenia pamięci i orientacji, równocześnie zachowuje zdolność dostosowania do sytuacji i funkcjonowania.
Symulacja
 Symulant przeważnie ujawnia wybitne poczucie
choroby psychicznej, podczas gdy w większości
ciężkich chorób psychicznych poczucia tego brak.
 Objawy osoby symulującej nie układają się
w konsekwentny zespół psychopatologiczny.
Najczęściej tworzą one zespoły sprzeczne w sobie
lub nie istniejące.
 Rozmowa z osobą podejrzaną o symulację musi być
przeprowadzona bardzo rozważnie. Wystrzegać się
należy pytań sugerujących objawy psychopatologiczne. Błędem jest też okazywanie zainteresowania
poszczególnym objawom i zachowaniom badanego.
Postacie symulacji
1.
2.
3.
4.
5.
Symulacja zwykła
Symulacja powiązana z zaburzeniami reaktywnymi
Metasymulacja
Symulacja nawarstwiona
Symulacja prewencyjna
Postacie symulacji
Symulacja zwykła polega na świadomym celowym
symulowaniu objawów zaburzeń psychicznych, przy
czym symulujący przez cały czas w sposób świadomy
kieruje swoim zachowaniem, może w każdej chwili je
zmienić lub zaniechać symulowania. Ta forma s. nie jest
częsta.
Postacie symulacji
Symulacja powiązana z zaburzeniami reaktywnymi
(głównie histerycznymi)
U podstawy tego zjawiska leży powinowactwo mechanizmów histerycznych i symulacyjnych - tendencja do
uwolnienia się i ucieczki od trudnej sytuacji, rola elementów celowości, gry. Początkowa s. może przejść w stan
reaktywny poprzez utrwalenie się symulowanych objawów
drogą mechanizmów histerycznych. Objawy reaktywne i
symulowane mogą występować obok siebie np. w reaktywnych stanach depresyjnych, mogą być symulowane
zaburzenia pamięci, omamy i in.
Postacie symulacji
Metasymulacja, czyli s. występująca po ustąpieniu
zaburzeń reaktywnych, polega na podtrzymywaniu przez
pacjenta wygasłych już objawów chorobowych. W miarę
ich ustępowania pojawiają się elementy symulacyjne,
które przeważają coraz bardziej, prowadząc do
wytworzenia się świadomej celowo-obronnej postawy. W
praktyce sądowo-psychiatrycznej najczęściej mamy do
czynienia z tymi formami symulacji.
Postacie symulacji
S. nawarstwiona (sursimulation) oznacza
wyolbrzymianie przez chorego istniejących u niego
zaburzeń psychicznych lub produkowanie objawów
niecharakterystycznych dla rozpoznawanej u niego
choroby (J. Ingenieros).
Postacie symulacji
Symulacja prewencyjna polega na tym, że osoba,
która ma zamiar popełnić przestępstwo lub je popełnia i spodziewa się ujęcia, stwarza zapobiegawczo pozory choroby psychicznej, zgłasza się do
lekarzy z symulowanymi jej objawami, by potem powoływać się na to, że w czasie popełnienia przestępstwa miała zaburzenia psychiczne. Przypadki takie
są rzadkie.
Podręczniki symulowania chorób w celu uniknięcia służby wojskowej
z okresu II wojny światowej
Do sprawy: III K 63/98
Pruszków, …2000 r.
OPINIA SĄDOWO-PSYCHIATRYCZNA
wydana zgodnie z postanowieniem Sądu Okręgowego w K., III
Wydział Karny w sprawie osk. X Y, ur. (…), odpowiadającego z
wolnej stopy.
Celem opinii jest udzielenie odpowiedzi na pytanie Sądu „czy stan
zdrowia psychicznego XY jest tego rodzaju, że możliwe jest występowanie przez niego w charakterze oskarżonego przed Sądem
we własnej sprawie karnej”.
Opinię wydali biegli psychiatrzy dr AB, doc. CD i lek. EF oraz
psycholodzy mgr GH i mgr IJ na podstawie akt sprawy, dodatkowej
dokumentacji medycznej oraz badań i obserwacji w Klinice
Psychiatrii Sądowej w Pruszkowie w okresie od …. do …2000 r.
DANE Z AKT SPRAWY
XY jest oskarżony o to, że:
1. W dniu …. 1997 r. w D. działając w zamiarze pozbawienia życia AB oddał do niego co najmniej cztery strzały
z broni palnej nieustalonego typu, powodując u niego
…, w następstwie czego AB zmarł - tj. o przestępstwo
z art. 148 § 1 k.k.
2. W dniu …1997 r. w D. działając w zamiarze pozbawienia życia CD oddał do niego co najmniej jeden strzał z
broni palnej (…) w następstwie czego Maciej D. zmarł
na skutek krwotoku wewnętrznego tj. o przestępstwo z art. 148 § 1 k.k.
3. W dniu 5 września 1997 r. w D. działając w zamiarze
pozbawienia życia EF oddał do niego strzał z broni
palnej (…) lecz zamierzonego celu nie osiągnął,
albowiem EF zdołał zbiec - tj. o przestępstwo z art. 11
k.k. w zw. z art. l48 § l k.k. i art. 156 § l k.k. w zw. z art.
10 § 2 k.k.
4. Od czasu bliżej nieustalonego do 5 września 1997 r. w
D. posiadał bez wymaganego zezwolenia broń palną
nie-ustalonego typu wraz z amunicją w ilości co
najmniej 6 nabojów pistoletowych - tj. o przestępstwo
z art.286 k.k.
W trakcie śledztwa ustalono, że XY poznał AB, CD. i EF
w połowie 1997 roku. Była to tylko znajomość „z widzenia”,
a spotkania między nimi miały charakter przypadkowy.
Wymienieni trzej mężczyźni pozo- stawali ze sobą w
zażyłych stosunkach koleżeńskich, prowadzili wystawny
tryb życia, osiągając dochody z niewiadomych źródeł. W
bliżej nieokreślonych okolicznościach i czasie podjęli oni
wspólnie zamiar wymuszenia pieniędzy od XY w zamian za
zapewnienie mu tzw. ochrony. Kilkakrotnie w okresie od 20
sierpnia do 5 września 1997 r. przyjeżdżali i telefonowali do
XY. żądając od niego 20 000 USD za „ochronę". J. nie
ustosunkował się jednoznacznie do tego żądania.
Nalegany telefonicznie przez AB odpowiadał, że nie zdołał
jeszcze zgromadzić pieniędzy. W kolejnej rozmowie, która
miała miejsce między 2 a 4 września, odpowiedział, że
będzie mógł zgromadzić 30-35 tys. złotych. W związku z
tym AB oświadczył, że przyjedzie w piątek 5 września
pomiędzy godz. 20 a 21. Zgodnie z tą zapowiedzią wymienieni trzej mężczyźni przyjechali w tym terminie do J..
Ten wyszedł z domu i zaprosił ich do wnętrza hali kurnika,
gdzie miał mieć przygotowane wcześniej pieniądze w
kwocie 30 000 zł. Gdy mężczyźni ci weszli do hali, XY
powiedział, że przestawi znajdującą się tam koparkę w
inne miejsce. Następnie nie wyłączając silnika wysiadł z
koparki i stanął naprze-ciwko nich w odległości kilku
metrów z wyciągniętym w ich kierunku, trzymanym
oburącz pistoletem. Polecił im położyć się na posadzce.
Kiedy A zapytał X., o co mu chodzi, ten oddał do niego
strzał, trafiając go w prawe i lewe udo. Gdy X. skierował
pistolet w stronę C. i D., E rzucił się do ucieczki i zdołał
zbiec. Dwaj pozostali mężczyźni nie mieli możliwości
ucieczki i zmarli w wyniki odniesionych ran postrzałowych.
Ich zwłoki X owinął w folię i gazety, a następnie w nieustalonych okolicznościach oraz nieznanym
środkiem transportu - przewiózł do miejscowości Z.
i z mostu wrzucił do rzeki L.. Po zorientowaniu się,
że policja dokonuje oględzin jego posesji, od 8
września do 19 września 1997 r. ukrywał się. Po
spotkaniu z członkami rodziny i za ich namową
zgłosił się na policję
Zachowanie w klinice
Do kliniki przybył w dniu 18.09.2000 r. w towarzystwie żony. Był
spowolniały, apatyczny. Na pytanie o nazwisko nie odpowiadał,
wyręczała go żona. Gdy poinformowano ją, że pacjent ma sam
odpowiadać, na dalsze pytania odpowiadał po namyśle, ruchem
głowy potakując lub przecząc. Potwierdził, że przybył do szpitala
na polecenia sądu. Z domu, gdzie zostało dwoje dzieci, które
chodzą do szkoły. Pytany, czy jest chory, czy zdrowy nie
odpowiadał. Podczas rozmowy występowały żywe objawy
wegetatywne: rumienił się, drżał, wzruszał.
Zachowanie w klinice
W pierwszym tygodniu obserwacji, w trakcie obchodów lekarskich, pytany o samopoczucie, skarżył się na
niepokój i bez-senność. Jednego dnia wymiotował.
Dwukrotnie doraźnie otrzymał Tranxene i Relanium
w tabletkach. Innych leków psychotropowych w czasie
pobytu w klinice nie przyjmował.
W dalszej części obserwacji nie zgłaszał żadnych skarg.
Łatwo dostosował się do regulaminu szpitalnego. Dbał o
swoją higienę. Początkowo przez znaczną część dnia
drzemał w łóżku. W miarę oswajania się z otoczeniem,
coraz chętniej oglądał telewizję i nawiązywał kontakty
z pacjentami. Przysiadał się do nich, swobodnie rozmawiał,
nie wykazując przy tym objawów lęku i nieufności.
Uderzony bez powodu przez psychotycznego pacjenta,
zachował spokój.
Jednak na widok lekarzy i psychologów przerywał
rozmowy lub inne wykonywane czynności, przybierał
niepewny wyraz twarzy, wracał na swoją salę lub szedł
do
ubikacji.
Trzykrotnie
był
na
trzydniowych
przepustkach, z których wracał w terminie. Odbierała go
i odwoziła żona. W oczekiwaniu na jej przyjazd
niecierpliwił się, chodził nerwowo po korytarzu.
Gdy opuszczał teren kliniki, można było zaobserwować,
że porusza się szybkim, sprężystym krokiem. Na badania
w gabinecie przychodził bardzo niechętnie. Siadał na
wskazanym miejscu ze spuszczoną głową, unikał kontaktu
wzrokowego. Mówił cicho i niewyraźnie. Przeważnie
odpowiadał monosylabami i dążył do szybkiego zakończenia
rozmowy. Mówi, że nie zna dzisiejszej daty, nie pamięta też
swojej daty urodzenia. Indagowany, podawał ją prawidłowo.
W trakcie rozmów z lekarzami i psychologami był napięty,
pocił się, zdradzał niepokój. Spontanicznie kontaktu nie
nawiązywał. Na proste pytania anamnestyczne oraz
dotyczące sprawy karnej odpowiadał po namyśle, cichym
głosem, pojedynczymi słowami, kiwał głową na „tak” lub
„nie”, bądź milczał. Często sprawiał wrażenie, że nie wie,
jak powinien odpowiadać. Na ponawiane pytania odpowiadał, że nie pamięta, to dawno było itp. Pytany o reakcje
żony i dzieci na jego chorobę, wzruszał się. Wskutek tej
postawy wywiad dotyczący biografii i sytuacji prawnej
badanego musiał być zbierany etapami.
Z powyższym zachowaniem badanego kontrastowało
relacjonowanie przez niego przeżyć związanych z
„kosmitami”: spontaniczne, swobodne, płynne, z żywą
gestykulację. Pochylał się nagle ku badającemu, ściszał
głos, rozglądał się wokoło. Zasłaniając rękoma oczy i uszy
demonstrował sposób, w jaki uwalniał się od „oślepiajacego światła statku kosmicznego i warkotu jego silników”.
Spontanicznie pokazywał rzekome zgrubienia na prawym
ramieniu i prawym podżebrzu, pod którymi umiejsco-wione
miały być czujniki wszczepione mu przez „kosmitów”.
Chętnie pokazywał noszony na małym palcu lewej ręki
uchwyt od puszki po piwie, rzekomo chroniący go przed
ich wpływem. Początek kontaktów z „kosmitami” łączył
z wypadkiem samo-chodowym, „jeszcze przed wojskiem”.
Podczas tych relacji, powtarzanych wielokrotnie w niezmienionej formie, nie obserwowano u badanego objawów
nasilonego lęku i poczucia zagrożenia. Jednakże każdorazowo z ulgą przyjmował koniec badania. Wychodził
szybko z gabinetu i zapalał papierosa.
OMÓWIENIE
Na podstawie akt sprawy, dodatkowej dokumentacji
medycznej oraz badań i obserwacji sądowopsychiatrycznej nie stwierdzamy u XY choroby
psychicznej, upośledzenia umysłowego, organicznego
uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego ani
głębszych zaburzeń osobowości, rozpoznajemy u
niego natomiast przewlekłą, uwarunkowaną sytuacyjnie
reakcję nerwicową z elementami postawy obronnej.
Z dokonanych ustaleń wynika, że do czasu obecnej sprawy
karnej XY nie chorował psychicznie. Powodem jego
hospitalizacji psychiatrycznej w 1985 r. były zaburzenia
zachowania oraz próba samobójcza po nieporozumieniach z
dziewczyną, lub – co bardziej prawdopodobne - na znak
protestu po otrzymaniu karty powołania do służby wojskowej.
Przemawia za tym ustalone wówczas rozpoznanie „osobowość o rysach psychopatycznych” oraz opis jego
zachowań zawarty w historii choroby z Wojewódzkiego
Specjalistycznego Zespołu Opieki Neuropsychiatrycznej w
K.. Także jego zwolnienie z wojska w 1986 r., nie było
spowodowane chorobą psychiczną.
Nastąpiło ono na podstawie rozpoznania „niepsychotycznych zaburzeń po przebytym urazie ośrodkowego układu
nerwowego”. Świadczą o tym adnotacje w jego książeczce
wojskowej. Także jego dalsze funkcjonowanie życiowe,
cechujące się m.in. przedsiębiorczością, dynamizmem
i otwartością w kontaktach z ludźmi, nie daje podstaw do
tego, by – jak czyni to Grzegorz. J.– przyczynę zaburzeń
psychicznych rozpoznanych po osadzeniu go w areszcie
upatrywać w przebytym przed kilkunastoma laty urazie
głowy.
AB nie wykazuje również cech upośledzenia umysłowego. Świadczy o tym zarówno jego funkcjonowanie w
życiu codziennym jak i wyniki badań psychologicznych z
okresu przed wystąpieniem stanu reaktywnego. Uzyskał
wówczas w teście inteligencji wynik na górnej granicy
inteligencji przeciętnej. Wynik następnego badania,
mimo objawów reaktywnych, także mieścił się granicach
normy. Obserwacja zachowania Grzegorza J. oraz
analiza jego wypowiedzi przemawia za tym, by obecne
obniżenie wyniku badania testowego inteligencji, by
tłumaczyć przyjętą przez niego postawą obronną, a nie
rzeczywistym obniżeniem sprawności funkcji
poznawczych.
Nie znajdujemy także podstaw do rozpoznania u
Grzegorza J. organicznego uszkodzenia mózgu. Badanie
psychologiczne tzw. testami orgnicznymi wykonane przed
wystąpieniem zaburzeń reaktywnych nie ujawniły u niego
istotnych
deficytów
funkcji
psychomotorycznych,
wskazujących na takie uszkodzenie. Od tego czasu
badany nie przechodził urazów głowy lub chorób, które
mogłyby takie uszkodzenia spowodować. Również
aktualne badania TC mózgu i EEG są w normie. Opis
„niewielkiego stopnia uogólnionego zaniku mózgu” w
obrazie TK z 1998 r. w trakcie obserwacji w Oddziale
Psychiatrii Sądowej Szpitala Aresztu Śledczego w K. jest
zapewne wynikiem błędnej oceny opisującego, gdyż takie
zmiany nie cofają się i gdyby istniały wówczas,
stwierdzono by je i obecnie.
Ocena trwałych cech osobowości badanego jest
utrudniona z powodu przyjętej przez niego postawy
obronnej, uniemożliwiającej uzyskanie od niego
wiarygodnych relacji o jego problemach życiowych,
sposobach ich przeżywania, postawach, samoocenie,
etc.
Psychiatrzy i psychologowie, badający go w r. 1985,
1997 i w 1998 r. oceniali, że zdradza on nieprawidłowe
cechy osobowości, zwłaszcza impulsywność, która może
sprzyjać wchodzeniu w konflikt z niektórymi społecznie
akceptowanymi normami.
Analiza jego linii życiowej wskazuje, że w okresie
dojrzewania zdradzał on pewne zaburzenia zachowania,
jednak w późniejszym okresie założył trwałą i zgodną
rodzinę, efektywnie prowadził własne firmy, nie miał
trudności z adaptacją społeczną – aż do czasu popełnienia zarzucanych mu obecnie czynów.
Można więc zgodzić się z wcześniejszymi ocenami,
że badany zdradza pewne zaburzenia osobowościowe
(np. nadmierną sztywność postaw, upór, wygórowane
reagowanie na frustrację), które w zwykłych warunkach
nie zakłócają jego adaptacji życiowej, ale w sytuacjach
trudnych sprzyjają zachowaniom niedostosowanym oraz
występowaniu różnorodnych stanów reaktywnych.
XY został zatrzymany 19.09.1997 r. i następnego dnia aresztowany. Aż do 19.12.1997 r., kiedy to w Oddziale Psychiatrycznym
Aresztu Śledczego w K. wystąpiły u niego objawy zespołu
urojeniowego, nie zdradzał objawów psychotycznych. Obraz
kliniczny, okoliczności wystąpienia psychozy urojeniowej oraz
brak tzw. osiowych objawów schizofrenii (m.in. cech
automatyzmu psychicznego – nasyłania i odsłonięcia myśli,
urojeń oddziaływania, wpływu lub owładnięcia, głosów
omamowych komentujących zachowanie pacjenta, rozkojarzenia myślenia) przemawiały za jej reaktywną etiologią, tj.
za związkiem przyczynowym ze stresem wywołanym
pozbawieniem wolności i powagą przedstawionych mu
zarzutów. Pod wpływem leczenia farmakologicznego oraz po
uchyleniu aresztu, natężenie zaburzeń psychotycznych
stopniowo, się zmniejszało.
Zgłaszane obecnie przez XY rzekome doznania omamourojeniowe pozbawione są cech psychopatologicznej
autentyczności. Nie towarzyszy im bowiem charakterystyczny dla rzeczywistych omamów i urojeń odczyn
emocjonalny (nastrój urojeniowy). Brak jest też zaburzeń
zachowania odwierciedlających patologiczne przeżycia.
Świadczy o tym m.in. jego spokojne i dostosowane
funkcjonowanie w klinice, dobry i rzeczowy kontakt z
innymi pacjentami, mimo odstawienia stosowanych
wcześniej leków antypsychotycznych (Rispoleptu i in.).
Opis relacjonowanych przez niego doznań odpowiada tzw.
fantazjom urojenio-podobnym, z elementami przeżyć
doznawanych być może w czasie ostrego stanu
reaktywnego.
Analiza dokumentacji lekarskiej wskazuje, że stan
psychiczny Grzegorza Jamroza od czasu jego
aresztowania ulegał zmianom. Na przyjęcie
postawy obronnej zwracał uwagę badający go 30
października 97 r. psycholog mgr Ł., który z tego
powodu nie mógł ocenić jego osobowości, a
psychiatra dr K. nie odnotował objawów
psychotycznych, lecz dla oceny poczytalności
wnosił o poddanie go obserwacji szpitalnej.
Po dziesięciodniowej prawidłowym funkcjonowaniu
w Oddziale Psychiatrii Sądowej Szpitala przy
Areszcie Śledczym w K. 19.12.97 r. odnotowano
jego obniżony nastrój i aktywność oraz zaburzenia
snu. Towarzyszyły temu wypowiedzi o inwazji
kosmitów na Ziemię, założenie podsłuchu w miejscu
jego pobytu celem zabicia go. Wypowiedziom tym
towarzyszyły zachowania demonstracyjne, sztuczne
(np. zakładanie czapki na głowę dla zmylenia
kosmitów), natomiast nie przejawiał niepokoju i lęku,
które powinny towarzyszyć treściom urojeniowym.
Rozpoznano zespół urojeniowy reaktywny i po
krótkotrwałym leczeniu środkami psychotropowymi
przy wypisie odnotowano „bez objawów
psychotycznych”.
Zespoły reaktywne omamowo-urojeniowe powstają zwykle
na tle szczególnie silnych przejawów lęku i niepokoju oraz
napięcia psychicznego. Wypowiadane treści urojeniowe i
doznawane omamy mają bezpośredni związek z
aktualnymi przeżyciami psychicznymi osoby przejawiającej
takie zaburzenia (np. omamy słuchowe w postaci głosu
prokuratora grożącego karą, lub sędziego odczytującego
jego wyrok, słyszy, że jest skazany na śmierć, lub wiele lat
więzienia, czasem słyszy dialog dwóch głosów:
potępiającego go i broniącego.
Często omamy są w postaci głosu lub płaczu osób mu
bliskich – żony, dzieci. Bywają też omamy wzrokowe w
postaci scen przerażających, bitych lub torturowanych
bliskich mu osób. Wypowiedzi urojeniowe o charakterze
prześladowczym, ksobnym lub oddziaływania – dotyczą
wyciągania aparatami ich myśli, lub uzyskiwania zeznań
w ten sposób, nakręcanie o nim filmu, lub też są to
urojeniowe interpretacje ksobne dotyczące zachowania
lub wypowiedzi osób z otoczenia). Przez cały czas
zaburzeń towarzyszy temu lęk i obniżony nastrój.
Tymczasem w przypadku XY od 19.12.97 r. opisywano,
że był pogodny, swobodny, naturalny w zachowaniu.
Z badającymi był w dobrym, logicznym kontakcie
słownym, podał pełną autoanamnezę. Zaś z innymi
pacjentami prowadził ożywione dyskusje do późnych
godzin nocnych, oglądał programy telewizyjne, czytał
prasę. Zmienił się 19.12.97 r., ale opisany wyżej obraz
zaburzeń nie zawierał typowych objawów dla zespołu
omamowo-urojeniowego.
Po opuszczeniu szpitala w K. obraz jego zaburzeń
nieznacznie się zmieniał, w tym konsultant psychiatra
dr J. z Aresztu Śledczego w K. stwierdził, że „aktualna
produkcja zaburzeń myślenia i spostrzegania nie nosi
cech autentyzmu psychopatologicznego” i uważał,
że jest on zdolny zeznawać jako świadek.
Późniejsze oceny biegłych nie pozwalały na jego udział
w postępowaniu karnym, a badający go w październiku
1999 r. biegli z Kliniki podtrzymali dotychczasowe
rozpoznanie, a nawet wyrazili sugestię, że zaburzenia
przejawiane przez XY mogą mieć etiologię endogenną.
Z tego powodu uznaliśmy za konieczne poddanie go
obserwacji w Klinice.
Przeprowadzona w Klinice obserwacja pozwoliła nie tylko
na wykluczenie endogennego tła zaburzeń, ale również
na ocenę, że aktualnie reprezentowany przez badanego
zespół objawów nie jest charakterystyczny dla wyżej
opisanego zespołu omamowo-urojeniowego.
Aktualnie badany wprawdzie demonstrował objawy
dezorientacji w miejscu, czasie, a na-wet co do własnej
osoby, ale powtarzanie pytania i perswazja powodowały, że
podawał rzeczowe odpowiedzi, na temat (choć najczęściej
mówił „nie wiem”, nie pamiętam”). Mimo zgłaszania doznań
omamowych, wypowiadania treści wielkościowoprześladowczych, zgłaszania lęku, jego zachowanie w
Klinice nie wskazywało na tego rodzaju doznania.
W przeciwieństwie do niechętnego i ogólnikowego odpowiadania na pytania dotyczące jego zdrowia i sytuacji
prawnej, chętnie i często samorzutnie nawiązywał do
opowiadania o przyjazdach i działalności kosmitów, jednak
treści te były monotonne i stereotypowe i nie odbiegaly od
spotykanych w popularnych publikacjach w mediach. Nie
rozbudowywał ich. Wypowiedzi na ten temat nie miały
charakteru urojeń, nie towarzyszyła im trwałość przekonań
urojeniowych, przejawy emocji (co nie ma miejsca w
urojeniach). Naszym zdaniem wypowiedzi te mają charakter
fantazjowania urojeniopodobnego, jakie zdarza się w sytuacjach trudnych u osób z przejawami zaburzeń osobowości,
których cechy psycholodzy opisują.
Oczywiście nie możemy wykluczyć, że w przeszłości u
badanego miały miejsce głębsze zaburzenia reaktywne
(opisywane w 1997 i 1998 r. w K), ale brak danych na to,
aby po zwolnieniu Grzegorza J. ze Szpitala Aresztu
Śledczego sięgały one głębokości psychozy.
Obserwowane obecnie u XY zaburzenia nerwicowe,
manifestujące się m.in. wzmożoną pobudliwością
emocjonalną, wahaniami nastroju, zaburzeniami snu,
niepokojem, płaczliwością, żywymi objawami
wegetatywnymi stanowią, obok zachowań celowo
obronnych, reakcję na stresogenną sytuacją, w której się
on obecnie znalazł. Zaburzenia te nie zakłócają w istotny
sposób komunikacji z otoczeniem, a zatem nie stanowią
przeszkody dla jego uczestnictwa w rozprawach
sądowych.
Należy jednak zauważyć, że niezakończona sprawa
karna, czekająca go rozprawa (przed stawieniem się na
którą, wyraźnie się broni), niepewność co do
rozstrzygnięć sądu i obawa przed koniecznością odbycia
kary, są nadal czynnikami urazowymi, podsycającymi
jego postawę obronną, z możliwością nawrotu i
pogłębienia się zaburzeń reaktywnych. Postawa obronna
badanego nie stanowi przeszkody do jego uczestnictwa
w rozprawie, a zakoń-czenie sprawy – niezależnie od jej
rozstrzygnięć – będzie czyn-nikiem sprzyjającym
ustąpieniu zaburzeń, które mają tendencję do
przewlekania się i utrwalania.
WNIOSKI
1. Nie stwierdzamy u XY choroby psychicznej, upośledzenia umysłowego, organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego ani głębszych zaburzeń osobowości, rozpoznajemy u niego natomiast przewlekłą,
uwarunkowaną sytuacyjnie reakcję nerwicową z przewagą postawy obronnej.
2. Wymieniony stan psychiczny nie stanowi przeszkody do
uczestnictwa przez XY charakterze oskarżonego przed
Sądem we własnej sprawie karnej.
Dziękuję Państwu za uwagę