Załącznik nr ……

Załącznik nr1 do uchwały Nr XXIV/203/2012
Rady Miejskiej w Kole
z dnia 29 sierpnia 2012 r.
DEKLARACJA JEST PODSTAWĄ DO NALICZENIA WYSOKOŚCI
OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Ustawa z dnia 3września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w
gminach (Dz. U. z 2005 r. Nr 236, poz. 2008, z ze zm.)
Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych oraz
właścicieli nieruchomości niezamieszkałych położonych na terenie Gminy
Miejskiej Koło
Urząd Miasta w Kole; 62-600Koło, ul. Mickiewicza 12
Podstawa
prawna:
Składający:
Miejsce składania:
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Burmistrz Miasta Koła
Ul.. Mickiewicza 12
62-600 Koło
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (Zaznaczyć właściwy kwadrat)
 Pierwsza Deklaracja
 Zmiana danych zawartych w Pierwszej Deklaracji
C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
(Zaznaczyć właściwy kwadrat)
 WŁAŚCICIEL, UŻYTKOWNIK LUB POSIADACZ
 WSPÓŁWŁAŚCICIEL, WSPÓŁPOSIADACZ
D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
(RODZAJ SKŁADAJĄCEGO)
 OSOBA FIZYCZNA
 OSOBA PRAWNA
 JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA, NIEPOSIADAJĄCA OSOBOWOŚCI PRAWNEJ
Nazwa pełna/Imię i nazwisko
Identyfikator Regon
________________
PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adres siedziby /Adres zamieszkania
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
poczta
Nr lokalu
E. ADRES NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
poczta
Nr ewidencyjny w rejestrze gruntów
F.OŚWIADCZENIE O SEGREGACJI ODPADÓW
Oświadczam, iż powstające na mojej nieruchomości odpady komunalne podlegają segregacji:
 SEGREGUJĘ (makulaturę, plastik, szkło, odpady biodegradowalne, odpady zielone, pozostałe komunalne)
 NIESEGREGUJĘ ODPADÓW KOMUNALNYCH
Oświadczam, iż powstające na mojej nieruchomości odpady biodegradowalne, zielone
podlegają :
Kompostowaniu na terenie mojej nieruchomości przy użyciu kompostownia (zabudowa
jednorodzinna)
 Zbieraniu selektywnemu do wyznaczonych pojemników i odbiorze przez firmę wywozową,
lub oddawane do punktu odbioru odpadów ulegających biodegradacji.
(zabudowa jednorodzinna lub
wielorodzinna)
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji
zamieszkuje:
________________ *
Należy podać liczbę mieszkańców
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji odpady
komunalne gromadzone są:
________________ **
Należy podać liczbę pojemników oraz ich pojemność w litrach
* dotyczy tylko właścicieli zamieszkałych nieruchomości
** dotyczy właścicieli nieruchomości zamieszkałych i niezamieszkałych
G.OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY
REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Oświadczam, że JESTEM ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA
PODANIE DANYCH NIEZGODNYCH ZE STANEM FAKTYCZNYM
……………………………………
Miejscowość i data
H. ADNOTACJE ORGANU
………………………………………
czytelny podpis
Pouczenie
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z
przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w
administracji (Dz. U. z 2005r. Nr 229, poz. 1954 ze zm.).
OBJAŚNIENIA:
1. Właściciele nieruchomości w dniu podjęcia uchwały, zobowiązani są złożyć do
Burmistrza Miasta Koła deklarację, w terminie do dnia 15 listopada 2012r
2. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację do Burmistrza Miasta
Koła o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14
dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na
danej nieruchomości odpadów komunalnych, w terminie wyznaczonym na złożenie
pierwszych deklaracji przed wprowadzeniem nowego systemu gospodarki odpadami
komunalnymi na terenie Gminy Miejskiej Koło.
3. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty
za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości
odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel
nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację do Burmistrza Miasta Koła o
w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami
komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła
zmiana.
4. W razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji
wójt, burmistrz lub prezydent miasta określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w
tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o
podobnym charakterze.
5. W razie stwierdzenia, że właściciel nieruchomości nie uiścił opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi albo uiścił ją w wysokości niższej od należnej, wójt,
burmistrz lub prezydent miasta określa, w drodze decyzji, wysokość zaległości z
tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
Załącznik nr2 do uchwały Nr XXIV/203/2012
Rady Miejskiej w Kole
z dnia 29 sierpnia 2012 r.
Wykaz dokumentów potwierdzających dane zawarte w deklaracji
o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
1. Oświadczenie o zamieszkaniu w nieruchomości , której dotyczy deklaracja
2. Tabela zaświadczeń o innym miejscu pobytu
1. Oświadczenie o zamieszkaniu w nieruchomości, której dotyczy deklaracja
Ja,………………………………………………………………………………….. właściciel/ zarządca
nieruchomości o adresie ………………………………………………………………………………..,
będąc w pełni świadomy o karalności za składanie informacji niezgodnych z prawdą, składam
Oświadczenie o zamieszkaniu w nieruchomości, której dotyczy deklaracja, że mieszkańców
zamieszkujących moją nieruchomość zameldowanych jest……………………..(podać ilość),
natomiast faktyczna liczba osób wynosi………………….. .(podać ilość), z powodu:
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Podać powód zamieszkiwania lub nie zamieszkiwania osób zameldowanych)
…………………………………………………………..
Podpis składającego oświadczenie i deklarację
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
2. Tabela zaświadczeń o innym miejscu pobytu stworzona na potrzeby Urzędu Miejskiego w Kole
Data
zaświadczenia
Imię i Nazwisko
Adres zameldowania
Koło
Adres innego,
tymczasowego
zamieszkania np.
studenta
Termin
zamieszkania
pod tym
adresem
Podpis Administratora
nieruchomości w której
mieszka wskazana osoba