Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy w Szkole Podstawowej

Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy
w Szkole Podstawowej Nr 51 im. Jana Pawła II
w Lublinie.
Rok szkolny 2015/2016
I. Dane dziecka
Nazwisko i imię dziecka
Klasa, do której będzie chodziło
Data urodzenia
Adres zamieszkania
Telefon domowy
II. Rodzice
Nazwisko i imię matki/prawnego opiekuna
Nazwisko i imię ojca/prawnego opiekuna
Adres zamieszkania matki/prawnego
opiekuna
Adres zamieszkania ojca/prawnego opiekuna
III. Telefony kontaktowe
Matka/opiekun prawny
Tel. stacjonarny:
Tel. komórkowy:
Inny tel. kontaktowy:
Ojciec/opiekun prawny
Tel. stacjonarny:
Tel. Komórkowy:
Inny tel. kontaktowy:
IV. Informacje uzasadniające przyjęcie dziecka do świetlicy
Oświadczam, że pracuję zawodowo i nie
mogę zapewnić dziecku opieki przed i po
lekcjach.
Podpis matki/opiekuna prawnego:
Podpis ojca/opiekuna prawnego:
V. Dodatkowe informacje o dziecku
Inne informacje o dziecku mające
wpływ na prawidłowość realizacji
procesu opiekuńczego:
W przypadku braku poinformowania szkoły o istotnych czynnikach mających wpływ na prawidłowość realizacji procesu
dydaktyczno-opiekuńczo-wychowawczego, np. o przewlekłych chorobach wymagających zapewnienia dziecku szczególnej
opieki, rodzice ponoszą pełną odpowiedzialność za nieprzekazanie nauczycielom świetlicy niezbędnych informacji.
Informacje dla rodziców na temat obowiązujących w świetlicy zasad bezpieczeństwa:
 Rodzic zobowiązany jest doprowadzić dziecko do sali świetlicowej i wprowadzić je do środka. Wychowawca świetlicy
odpowiada za jego bezpieczeństwo od czasu wejścia ucznia do świetlicy.
 Przed lekcjami uczniowie są odbierani ze świetlicy przez nauczycieli. Po zakończonych lekcjach wychowawcy
odprowadzają dzieci do świetlicy.
 Odebranie ucznia ze świetlicy przez dziadków, starsze rodzeństwo, opiekunki czy dalszą rodzinę będzie możliwe tylko
po złożeniu przez rodziców pisemnego upoważnienia dla tych osób.
 Uczeń, który nie ukończył 7. roku życia nie może sam wyjść ze świetlicy do domu. Jednocześnie może być odebrany
przez rodzeństwo mające co najmniej 10 lat (oczywiście po okazaniu pisemnej zgody od rodziców). Podstawą jest
Ustawa z dn. 20 czerwca 1997r. „Prawo o ruchu drogowym” Art. 43. 1.
 Samodzielnie wyjść ze świetlicy może dziecko posiadające pisemną zgodę rodziców/prawnych opiekunów na
samodzielny powrót do domu.
 Wychowawcy świetlicy nie ponoszą odpowiedzialności za przynoszone przez uczniów wartościowe przedmioty (np.
telefony komórkowe, urządzenia typu MP 3, elektroniczne zabawki, itp.).
Oświadczam, że poniosę koszty zakupu wyprawki papierniczej dla mojego dziecka w bieżącym roku szkolnym.
Zobowiązuję się do punktualnego odbierania dziecka ze świetlicy. Świetlica czynna jest od poniedziałku do piątku
w godz. od 6.30 do 17.00.
Do karty dołączone zostają wzory upoważnień.
Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014r.poz. 1182)
wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie przez Szkołę Podstawową Nr 51 im. Jana Pawła II z siedzibą
w Lublinie ul. Bursztynowa 22 kod 20-576 danych osobowych zgromadzonych w karcie dla potrzeb związanych z realizacją procesu
dydaktyczno-opiekuńczo-wychowawczego. Zostałem/łam poinformowany/a o dobrowolności podania danych, prawie dostępu
do treści danych, ich poprawiania i modyfikowania.
*Wyrażam zgodę na publikację danych dotyczących dziecka i jego osiągnięć na tablicy i/lub stronie internetowej Szkoły, w zwią zku
z działaniami informacyjnymi oraz marketingowymi Szkoły.
**W przypadku braku zgody skreślić
Lublin, dnia …………………………………………..
…………………………………………………………….
Czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
…………………………………………………………….
Czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
Upoważnienie
Upoważniam następujące osoby do odbioru mojego dziecka ……………………………………………………………
imię i nazwisko ucznia
klasa
………………………………………………………… ze świetlicy szkolnej w ciągu całego roku szkolnego 2015/2016:
Stopień pokrewieństwa
1. …………………………………………………………………………….
………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………….
………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………….
………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………….
………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………….
………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………….
………………………………………………………
7. ** ……………………………………………………………………....
………………………………………………………
** Posiadam pełną świadomość, że powierzam odbiór dziecka osobie niepełnoletniej i przyjmuję na
siebie odpowiedzialność z tego tytułu
Lublin, dn. ……………………………………….
……………………………………………………….
Czytelny podpis rodziców
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na samodzielne wyjście ze świetlicy mojego dziecka ………………………………………………
Imię i nazwisko ucznia
klasa
…………………………………………………w roku szkolnym 2015/2016. Jednocześnie biorę na siebie całkowitą
odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka podczas jego powrotu.
Dni i godziny samodzielnego powrotu:
poniedziałek
wtorek
środa
czwartek
piątek
Lublin, dn. ……………………………………….
………………………………………………………………
Czytelny podpis rodziców
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Informacje o zajęciach pozalekcyjnych
Informuję, że mój syn/córka ………………………………………………………. klasa…………. będzie uczęszczać na
dodatkowe zajęcia pozalekcyjne ……………………………………………………………………………………………...............
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


Proszę podać nazwę zajęć, dni tygodnia i godzinę
Wyrażam zgodę, aby dziecko samodzielnie wychodziło ze świetlicy na zajęcia i biorę na siebie
całkowitą odpowiedzialność za jego bezpieczeństwo.
Dziecko będzie odbierane ze świetlicy przez osobę prowadzącą zajęcia.
Proszę podkreślić właściwą informację
Lublin, dn. ……………………………………….
…………………………………………………………….
Czytelny podpis rodziców