Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy

KARTA ZGŁOSZNIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
1. Dane osobowe:
Imię i nazwisko dziecka……………………………………………………… klasa ………….
Telefony kontaktowe z rodzicami/opiekunami prawnymi: Matka …………………………….
Ojciec …………………………………………………………………………………………..
2. Ważne informacje o zdrowiu dziecka: (wskazania i orzeczenia poradni, choroby
przewlekłe, alergie, powody do szczególnej uwagi ze strony wychowawcy)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Informacje o odbieraniu dziecka ze świetlicy szkolnej:

Oświadczam, że dziecko odbieram osobiście lub upoważniam do jego odbioru niżej
wymienione osoby pełnoletnie (proszę wpisać również stopień pokrewieństwa):
1. …………………………………………
5. …………………………………………
2. …………………………………………
6. …………………………………………
3. …………………………………………
7. …………………………………………
4. …………………………………………
8.
………………………………………
.....................................................................................................
(data, podpis rodzica/opiekuna prawnego)

Oświadczam, że wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka do domu
i wyjście ze świetlicy. Jednocześnie informuję, że ponoszę pełną odpowiedzialność za
samodzielny powrót dziecka do domu.
.....................................................................................................
(data, podpis rodzica/opiekuna prawnego)
4. Oświadczenia rodziców/opiekunów prawnych



Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Świetlicy w Szkole Podstawowej nr 118 im. Przyjaciół
Mazowsza w Warszawie i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
Zobowiązuję się do pisemnego powiadomienia wychowawcy świetlicy o każdorazowym odstępstwie od
ustalonego sposobu odbierania dziecka ze świetlicy, zawartego w karcie zgłoszenia (np. ewentualność
powrotu do domu bez opiekuna lub możliwość odebrania dziecka przez inne niż wskazane osoby).
Oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka
w zakresie dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńczym szkoły, zgodnie z Ustawą o ochronie danych
osobowych (Dz. U. 2014 r. poz. 1182). Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k.
oświadczam, że dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Warszawa, dn…….....................................................................................
(data, czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)