Jednorazowe upoważnienie w sprawie samodzielnego powrotu

Jednorazowe upoważnienie w sprawie samodzielnego
powrotu dziecka do domu z zajęć świetlicy szkolnej
Wyrażam zgodę na samodzielny powrót do domu mojego dziecka
…………………………………………………………………………………………………………………………
ucznia klasy ………………. . Opuszczenie świetlicy szkolnej Zespołu Szkół
Katolickich
w
Trzciance
nastąpi
w
dniu
……………………………………….
o godz. ………………….. .
Jednocześnie oświadczam, że ponoszę pełną odpowiedzialność za samodzielny
powrót dziecka ze szkoły do domu.
……………………………………………………………………
miejscowość, data, podpis rodzica (opiekuna prawnego)