docWładysławów, dnia
download 
Reklamacja Transkrypt
Władysławów, dnia
........................................................... Turek, dnia ………..………………. /imię i nazwisko, nazwa przedsiębiorcy/ ........................................................... /adres/ ........................................................... .......................................................... /telefon kontaktowy, fax, e-mail/ Wójt Gminy Turek ul. Ogrodowa 4 62-700 Turek WNIOSEK o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli i/lub utrzymanie psa rasy uznawanej za agresywną* 1. Pochodzenie psa /Nazwisko i adres poprzedniego właściciela/ .................................................................... ............................................................................................................................................................ 2. Rasa psa: ............................................................................................................................................ (amerykański pit bull terier, pies z Majorki /Perro de Presa Mallorquin/, buldog amerykański, dog argentyński, pies kanaryjski /Perro de Presa Canario/, tosa inu, rottweiler, akbash dog, anatolian karabash, moskiewski stróżujący, owczarek kaukaski) 3. Data urodzenia psa: ............................................... 4. Płeć psa: .................................................... 5. Sposób oznakowania psa: .................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 6. Miejsce i warunki w jakich pies jest utrzymywany (opis): ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Oświadczam, że pies został zaszczepiony przeciwko wściekliźnie oraz opłacono podatek za posiadanie psa – w załączeniu kserokopie dokumentów. * niepotrzebne skreślić ................................................. /podpis wnioskodawcy/ Załączniki: - Dokumenty potwierdzające pochodzenie psa. Urząd Gminy Turek, 62-700 Turek, ul. Ogrodowa 4 tel. (063) 279 56 61 (wew. 104) e-mail: [email protected]
