zgłoszenie na weekend z końmi

Gospodarstwo Agroturystyczne
„STAJNIA CESARSKA”
Kadyny 3, 82-340 Tolkmicko
Tel. 662-394-671
www.cesarska.com.pl
KARTA ZGŁOSZENIOWA UCZESTNIKA
WEEKEND W GOSPODARSTWIE AGROTURYSTYCZNYM Z
KOŃMI DLA POCZĄTKUJĄCYCH
INFORMACJA ORGANIZATORA:
1. Forma: WEEKEND W GOSPODARSTWIE AGROTURYSTYCZNYM
2. Adres:
GOSPODARSTWO AGROTURYSTYCZNE „STAJNIA CESARSKA”
KADYNY 3
82-340 TOLKMICKO
3. Terminy zjazdu:..................................................................................................
WNIOSEK RODZICÓW/OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE DZIECKA
Imię i nazwisko dziecka: ………………………………………………….…………….
Data urodzenia: …………………………………………………………………..……..
Pesel:................................................................................................................................
Adres zamieszkania: …………………………………………………………….……..
………………………………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy: …………………………………………………………………
Zobowiązuję się do poniesienia kosztów uczestnictwa dziecka w wysokości:
….................................................................................................................
INFORMACJA RODZICÓW/OPIEKUNÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA:
(np. czy jest na coś uczulone, czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach, czy nosi okulary,
częste dolegliwości ze strony układu pokarmowego, itp)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Gospodarstwo Agroturystyczne
„STAJNIA CESARSKA”
Kadyny 3, 82-340 Tolkmicko
Tel. 662-394-671
www.cesarska.com.pl
Informuję, że podałam/-em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą być
pomocne w zapewnieniu właściwej opieki w czasie uczestnictwa w zajęciach.
Jednocześnie oświadczam, że nie są mi znane żadne przeciwwskazania zdrowotne do
uprawiania przez moje dziecko jazdy konnej.
Jestem świadomy(a) ryzyka, wynikającego ze specyfiki tego sportu i wypadków mogących
zaistnieć w trakcie obchodzenia się z końmi oraz zajęć jazdy konnej.
W przypadku zagrożenia zdrowia dziecka wyrażam zgodę na udzielnie pomocy
medycznej przez lekarza.
Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystywanie zdjęć zrobionych podczas zajęć z udziałem mojego dziecka w
celu umieszczenia ich na stronie internetowej lub w innych materiałach promocyjnych.
Zgodnie z ustawą z dnia 28 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz 296 z
późn. zm) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stajnię Cesarską w Kadynach w
celu i zakresie niezbędnym do prowadzenia zajęć. Stajnia Cesarska oświadcza, że nie będzie udostępniała tych
danych osobom trzecim.
data
…………………………………….
podpis ojca/matki lub opiekuna
……………………………………………