Przemoc fizyczna, kontrolowanie i poniżające traktowanie między
Transkrypt
Przemoc fizyczna, kontrolowanie i poniżające traktowanie między
Uaktualniono: 2015-11-11 Zał. 4 VKV – Västra Götalandsregionens kompetenscentrum om våld i nära relationer Partner Violence and Abuse Screening, barntilläggsfråga, PVAS Przemoc fizyczna, kontrolowanie i poniżające traktowanie między dorosłymi i/albo w stosunku do dzieci Oddział przyjmujący: __________________ Data: ______________ Kod nr: ________ Wypełnił/a 1. Mama Tata inna osoba: __________________ Czy czujesz się bezpiecznie w Twoim obecnym związku? Tak Nie Nie jestem w związku 2. Czy jest osoba z poprzedniego związku, której zachowanie sprawia, że obecnie nie czujesz się bezpiecznie? Nie Tak, jakie zachowanie? 3. Czy jako osoba dorosła, byłeś/aś pobity/a, skopany/a, popychany/a albo w inny sposób skrzywdzony/a? Tak, w ciągu ostatniego roku Tak, 1 – 3 lata temu Tak, więcej niż 3 lata temu Nie Jeśli byłeś/aś skrzywdzony/a przez kogoś innego, kim była ta osoba? Osoba, z którą jestem obecnie w związku Osoba z poprzedniego związku Ktoś inny 4. Czy dziecko, z którym mieszkasz lub mieszkałeś/aś razem, było bite, kopane, popychane albo w inny sposób w okresie dorastania krzywdzone przez osobę dorosłą, z którą dziecko razem mieszkało? Tak, w ciągu ostatniego roku Tak, 1 – 3 lata temu Tak, więcej niż 3 lata temu Nie Jeśli dziecko/dzieci było skrzywdzone przez kogoś innego, kim była ta osoba? Mama Tata ___________ Ktoś inny: _________________