Wniosek o zarejestrowanie w polskich księgach stanu cywilnego

…………………….. dnia ……………………..
……………………………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
reprezentowany przez ……………………………………….
(wpisać dane pełnomocnika)
………………………………………………………………..
(ostatnie miejsce zamieszkania wnioskodawcy na terenie RP)
Nr dokumentu toŜsamości ……………………………………
(dot. osoby składającej dokumenty)
Nr telefonu ………………
Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w:
……………………………………….......
WNIOSEK
o sporządzenie w polskich księgach stanu cywilnego zagranicznego aktu małŜeństwa
Proszę o zarejestrowanie treści załączonego aktu małŜeństwa Państwa:
………………………………………………………………………….
Zagraniczny akt stanu cywilnego został sporządzony w: ………………………………………………..
(miasto i kraj)
MałŜeństwo zostało zarejestrowane w: ………………………………………………………..................
(miasto lub urząd)
I. Dane dotyczące zawarcia małŜeństwa:
1. Data zawarcia małŜeństwa ……………………………………………………..
2. Miejsce zawarcia małŜeństwa ………………………………............................
II. Dane dotyczące osób zawierających małŜeństwa:
MęŜczyzna
Kobieta
1. Nazwisko w chwili zawarcia małŜeństwa
……………………
……………………
2. Imię (imiona)
……………………
……………………
3. Nazwisko rodowe
……………………
……………………
4. Stan cywilny
……………………
……………………
5. Data urodzenia
……………………
……………………
6. Miejsce urodzenia:
……………………
.…………………..
7. Miejsce zamieszkania
……………………
…………………..
……………………
…………………..
III. Dane dotyczące rodziców osób zawierających małŜeństwo
MęŜczyzna
Kobieta
8. Nazwisko rodowe ojca
…………………………. …………………………..
9. Imię (imiona) ojca
…………………………. …………………………..
10. Nazwisko rodowe matki
…………………………. …………………………..
11. Imię (imiona) matki)
…………………………. …………………………..
IV. Nazwiska noszone po zawarciu małŜeństwa:
12. MęŜczyzny
…………………………………………..
13. Kobiety
…………………………………………..
14. Dzieci
…………………………………………..
Oświadczam, Ŝe ten akt nie został zarejestrowany w księgach stanu cywilnego na terenie RP
Wnioskodawca: osoba, której akt dotyczy, jej ojciec, matka, brat, siostra, mąŜ, Ŝona, syn, córka, dziadek,
babcia, wnuk, osoba, która wykaŜe interes prawny.
Pełnomocnik (pełnomocnictwo winno być poświadczone notarialnie lub w ambasadzie)
UWAGA: deklarowane dane, które nie występują w przedłoŜonym akcie małŜeństwa, mogą zostać
wpisane do polskich ksiąg stanu cywilnego, jeŜeli zostaną potwierdzone przez dodatkowe dokumenty
uzupełniające.
A. Proszę o uzupełnienie brakujących w oryginalnym akcie danych osobowych poprzez wpisanie:
…………………………………………………………………………………………………….
B. Proszę o sprostowanie aktu małŜeństwa w zakresie:
…………………………………………………………………………………………………….
C. Zostałam/em poinformowany o moŜliwości uzupełnienia/sprostowania aktu. Rezygnuję z
powyŜszych czynności (w przypadku rezygnacji naleŜy skreślić pkt. A i B oraz zakreślić pkt. C).
Proszę o zastosowanie następujące pisowni imion i nazwisk oraz nazw miejscowości:
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Do wniosku załączam następujące dokumenty
1. ………………………………………………… 2.…………………………………………....
3. ………………………………………………… 4. …………………………………………….
……………………………………
(podpis wnioskodawcy