PIELĘGNACYJNEGo - Gmina Stara Kiszewa

Nazwa organU właściwego
w sprawje śWiadczeń rodzinnych:
Adresl
WN|osEK o USTALEN|E PRAWA Do ŚWlADczENlA
PIELĘGNACYJNEGo
Część|
Dane osoby ubiegającej się
Nazwisko
Imtę
Numer PESEL*'
O bylva te
I
s
Telefon
h/r'o
l\4iejsce zam ieszkan ia
U
lica
Miejscowośc
Kod pocztowy
Numer domu
Numer miesrkania
WnoSZę o ustalenie prawa do śWiadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:
Nr PESEL')
Data urodzenia
Obywatelstwo
Miejsce zam ieszkania
Telefo n
')
W pzypadku gdy nie nadano tego numeru
IUb
w p.zypadku cudzoziemców naIeży podać ser]ę i numel dowodu osobistego' paszpońu
Iub innego dokumentU potwierdfającego tożsamośc
Część||
oświadczenie służąceustaIeniu prawa do świadczenia pie|ęgnacyjnego
oświadczam, że:
. powyisze dane są prawdziwe'
- zapoznalamlzapoznałem się z warunkami uprawniającymi do ŚWiadczenia pie|ęgnacyjnego,
- nie leg]tymUję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności(dotyczy
-
innych osób
ubiegających się o świadczenie pie|ęgnacyjne niŻ rodzice osoby niepełnoSprawnej \łymagającej opieki)'
nie mam usta|onego prawa do emefytury' renty' renty rodfinnej z t},tułu Śmierci małżonkaprzyznanej
w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego śWiadczenia emeryta|no-rentowego, renty Socjalnej,
zasiłku stałego, nauczycielskiego śWiadczeniakom pensacyjnego, zasiłku przedemery,taInego
.
ŚWiadczenia przedemer},talnego,
nie mam usta|onego prawa do ŚWjadczenia pie|ęgnacyjnego na inną osobę w rodzinie lUb poza rodziną'
osoba Wymagająca opieki:
a) nie
pozostaje W zWiąZkU mafzeńskim' chyba
o Znacznym stopniu niepełnosprawności,
że Współmałżonek|egitymUje się
lub
orzeczeniem
została Umieszczona w rodzinie zastępczej, z Wątkiem rodziny Zastępczej spokrewnionej
z dzieckiem' albo' w związku z koniecznoŚcią kształcenia' rewa|idacji IUb rehabi|itacji W placÓWce
Zapewniającej całodobową opiekę' W tym w specja|nym oŚrodku szko|no-wychowawczym
' I n|e
b) nie
-
korzysta w niej z całodobowej opieki przez Więcej niŻ 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładÓW opieki
zdrowotnel,
osoba w rodzinie nie ma usta|onego prawa do WczeŚniejszej emeMury w związku z opjeką na dzieckiem'
osoba w rodzinie nie ma Ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad
dzieckiem W okresie korzystania z ur|opt'l wychowawczego albo świadczeniapielęgnacyjnego na osobę
w rodzinie lub ooza rodzina.
.
nie jestem zatrudniony/Zatrudniona ani nie Vvykonuję innej pracy zarobkowej (zgodnie z a(t. 3 pkI 22
ustawy fatrudnienie |Ub inna praca zaIobkowa to \łykon}1vanie pracy na podstawie stosunku pracy,
stosunku Służbowego, umo\ły o pracę nakładczą oraz wykonyvanie pracy lUb świadczenie uslug na
podStawie umow}' jgencyjnej, umoWY z|ecenia, umowry o dzieło a|bo W okresie członkostwa W ro|niczej
spÓłdzie|ni prodUkcyjnej' spółdzie|ni kółek ro|niczych lub spółdzie|ni usług rolniczych, a takie prowadzenie
pozaroI niczej dZiałaInościgospodarczej
.
),
na osobę WYmagającą opieki członek rodziny nie jest Uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie
Wydatków związanych Z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego
|ub dwustronne UmoWY o zabezpieczeniu społecznym Stanowią inaczej'
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń pie|ęgnacyjnych, w szczegó|ności
zaiśtniLnia okoIiczności wymienionych Powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie
powiadomió o tych zmianach podmiot reaIizujący świadczenia rodzinne.
NiepoinformoWanie organu właściwegoprowadzącego postępowanie w sprawie świadczeńrodzinnych
o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem niena|eżnie pobranych świadczeń
rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznościąich zwrotu.
(data i podp]s osoby Ubiegającej się)
Do WnioskU dołączam naStępUjące dokUmenty:
1)
2)
4)
oświadczam, że jestem świadomy/świadomaodpowiedzialnoŚCi karnej
za
złożenie fałszywego
oŚwiadCzenia.
(podp s cz{onka rodz ny składającego oświadcz€nie)
Pouczen ie
Świadczenie pielęgnacyjne Z tytułu rezygnacji z zatrudnienja lub innej pracy zarobkowej prfysłu9uje:
1) matce albo ojcu,
zj
innym osobóm, na których, zgodnie Z przepisami ustawy z dnia 25 |utego 1964r' _ Kodeks rodzinny
i opiekuńczy (DZ. U' Nr 9, poz' 59, z późn. zm-), ciąży obowiązek aljmentacyjny, z wyjątkiem osÓb o znacznym
stopniu niepełnosprawności,
opiekunowi faktycznemu dziecka
- jeże|i nie podejmują lub rezygnljąz Za|r}dnienia |ub innej pracy zarobkowej w ce|u sprawowania opieki nad osobą
|egitymującą się orzeczeniem o niepełnosprawnościłącznie ze Wskazaniami: koniecznościstałej |Ub długotrwałe]
opi"ii luu pomócy innej osoby W związku ze znacznie ograniczoną moż|iwościąsamodzie|nej e€zystencji oraz
konieczności stałógo wśpółudziałuna co dzień opiekuna dziecka W procesie jego leczenia, rehabiIitacji i edukacji'
'l
albo osobą |egitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawnościzgodnie z ań' 17 ust' Ustawy
Z dnia 28 liśtoóada ż0b3i' o świaoczeniach rodzinnych (Dz' u. z2006r. Nr 139, poz' 992' zpózn. zm.)' zwanej dalej
3)
''ustaWą'
Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje także osobie innej niż Spokrewniona W pierwszym stopniU, na której
ciąży obowiąZek alimentacyjny W przypadku gdy nie ma osoby spokrewnionej W pieMszym stopniu' a|bo gdy osoba
ta nie ]est W stanie Sprawować opieki' o której mowa powyŹej (ań' 17 USt. 1a UStaWy).
SWiadcze1ie pie|ęgnacyjne przysługUje:
1)
2)
ob)ryvatelompolskim;
cudzoziemcom:
a)
b)
cj
do których stosuje się przepisy o koordynacji systemóW fabezpieczenia społecznego,
jeżeIi Wynika to z WiąŹących Rzeczpospolitą Polską umóW dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,
przeoywającym na terytoriUm RzeczypospoIitej PoISkiej na podstawie zezwo|enia na osiedIenie się,
na
zezwolenia na pobyt rezydenta długotermlnowego Wspó|not EUropejskich' zezwo|enia na zamieszkanie
,1 pkt
13
ustawy
ust.
w
ań.
53
czas oznaczony udzietonego W zwiąZku Z oko|icznością, o której mowa
z dnia 13 czerwca 2oo3r' o cudzoziemcach (Dz' |J' z 2011r. Nr 264' poz. 1573)' |ub w zwiąZku
Z ufyskaniem W Rzeczypospolitej PoIskiej statusU uchodŹcy Iub ochrony uzupełniającej, jeieli zamieSzkują
z członkami rodZin na terytorium RfeczypospoIitej PoIskiej
- jeze|i zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy' W którym okzymują
świadczenie pie|ęgnacyjne, chyba Źe pzepisy o koordynacji systemóW zabezpieczenia Społecznego luŁ)
dwuStronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art' 1 Ustawy)'
Świadczenie pie|ęgnacyjne nie przysłU9uje' jeŻeIi:
1) osoba sprawująca opiekę:
a) ma USta|one prawo do emerytury (uposaŹenia W stanje spoczynku), renty (inwaIidzkiej, z tytulu
niezdolności do pracy |ub szkoleniowej), renty rodzinnej z tytułu śmiercimałŹonka przyznane) W przypadKu
zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytaIno.rentowego, renty socja|nej, ZaSilkU
stalego, nauczycie|skiego Świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego |ub śWiadczenia
pŻedemeMalnego,
b) nie ma usta|onego prawa do śWiadczenia pielęgnacyjnego na inną osobę W rodzinie |ub poza rodziną|
c) jest zatrudniona |ub wykonuje inną pracę zarobkową (zgodnie Z art. 3 pkt 22 Ltstawy fatrudnienie lub inna
praca zarobkowa to wykony\łanie pracy na podstawie Stosunku pracy, stosunku słUibowego, umowy o
2)
pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy |ub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej' umowy
zlecenia, umowy o dzieło aIbo W okresie członkostvva w ro|niczej spółdzie|ni produkcyjnej' spółdzielni kółek
roIniczych lub spółdzieIni usłUg roIniczych, a także prowadzenie pozaro|niczej działaInościgospodarcze,i);
osoba Wymagająca opieki:
a) pozostaje w związku małŹeńskim, chyba Źe Wspólmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu
nie pelnosp
rawnoŚci'
b) została umieszczona W rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej
z dzieckiem, aIbo, w związku z koniecznością kSztałcenia, rewalidacji IUb rehabilitacji w placÓWce
fapewniającej całodobową opiekę' W tym W specja|nym ośrodku szko|no-Wychowawczym'
korzysta w niej
z całodobowej opieki przez Więcej niż 5 dni w tygodniu, z Wyjątkiem zakładÓw opiekj zdrowotnej'
3) osoba w rodzinie ma Usta|one prawo do Wcześniejszej emerytury W związku z opieką nad dzieckiem;
4i osoba W rodzinie ma Usta|one prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułU opieki nad dzieckiem
W okresie korzystania z ur|opu wychowawczego a|bo do śWiadczeniaplelęgnacyjnego na tę lub na inną osobę
W rodzinie |Ub poza rodziną,
5) na osobę wymagającą opieki czlonek rodziny jest uprawniony do śWiadczenia na pokrycie wydatkóW
związanyóh z op:lóką za granicą, chyba że przepiSy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego IUb
dWustronne umowy o zabezpieczeniu spo]ecznym stanowią inacfej.
osoba ubiegająca się jóst zobowiązana niezwłocznie powiadomic podmiot wypłacający śWiadczenie pie|ęgnacyjne
o każde| zmianie mającej WpłyW n'a pra'o do śWiadczenia pielęgnacyjnego, W tym również o przypadku WyjazdU
cz|onka rodziny poza granicę Rzecfypospolitej PoIskiej.
NiepoinIormowanie or9anu właściwegoprowadzącego poStępowanie W sprawie śWladczeń rodzinnych o zmianach.
o których mowa
powyŻej' moŻe skutkować powstaniem niena|einie pobranych świadczeńrodfinnych,
a W konsekwencji _ koniecznością ich zwrotu.
LD
sERPc
Te fax
24
215 64 65:24. 215-79s)1:
w
dfadtk pl Zlcc.
41
1
5w