Stopień, Imię, Nazwisko

………………., dn. …………………..
Stopień, Imię, Nazwisko ……………………………
………………………………………………………
Imię ojca ……………………………………………
PESEL ……………………………………………...
Adres zameldowania ……………………………….
………………………………………………………
Nr i seria dowodu osobistego………………………
wydany w dniu ……………………………………..
przez ………………………………………………..
Telefon ……………………………………………..
KOMENDANT
ODDZIAŁU ŻANDARMERII WOJSKOWEJ
W …………………………………………….
PODANIE
Na podstawie art. 155 kpa (Dz. U. z 2013 r., poz. 267, z późn. zm.) zwracam się z prośbą o zmianę
decyzji w sprawie wydania pozwolenia na posiadanie broni palnej do celów ………………..…*
w części dotyczącej liczby egzemplarzy broni z dotychczasowych …...… (sł.: …….….………)
na ….…. (sł.: ………..…….).
Uzasadnienie:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
(podpis)
*
wpisać cel na jaki zostało wydane pozwolenie na broń