Burmistrz Mikołowa WNIOSEK o udzielenie licencji na wykonywanie

Mikołów, dnia ............................
Burmistrz Mikołowa
WNIOSEK
o udzielenie licencji na wykonywanie
transportu drogowego TAKSÓWKĄ
1. Oznaczenie przedsiębiorcy - ...................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Numer boczny taksówki ................................................................................................................................
2. Miejsce zamieszkania, siedziby:
a) kod , miejscowość
- ........ - .............
b) ulica, numer
- ......................................................................................................
d) telefon
- ..................................... fax: .......................................................
3. REGON
4. NIP
..........................................................................
- .....................................................................................................
- ..................................................................................................................
5. Numer w rejestrze przedsiębiorców/Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalnosci Gospodarczej/
....................................................
albo w ewidencji działalności gospodarczej :
6. Zakres i obszar wykonywania przewózów taksówkowych:
- obszar gminy
- obszar gmin sąsiadujących ( w oparciu o porozumienie gmin)
7. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych, którymi dysponuje przedsiębiorca ubiegający się
o udzielenie licencji:
ilość pojazdów............................................................................................. (pojazdy do 5 miejsc)
numer rejestracyjny pojazdu ..........................................................................................................
numer podwozia VIN .....................................................................................................................
8. Czas, na jaki licencja ma być udzielona: .........................................................(od 2 do 50 lat)
- ( 2-15 ) lat
- ( 15-30 ) lat
- ( 30 - 50 ) lat
9. W załączeniu przedkładam następujące dokumenty:
a) kserokopie dokumentów potwiedzających brak przeciwskazań zdrowotnych do wykonywania
pracy na stanowisku kierowcy i brak przeciwskazań psychologicznych do wykonywania pracy
na stanowisku kierowcy, o których mowa w art. 39a ust.1 pkt 3 i 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r.
o transporcie drogowym,
b) oświadczenie stwierdzające spełnianie przez wnioskodawcę wymagań, o których mowa
w art.6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym,
c ) kserokopię dowodu rejestracyjnego pojazdu z wpisem dopuszczenia do ruchu jako taksówki 
osobowej (w przypadku, gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tego pojazdu – również dokument
potwierdzający prawo przedsiębiorcy do dysponowania nim),

d ) zaświadczenie z Krajowego Rejestru Karnego stwierdzające niekaralność wnioskodawcy
lub oświadczenie wnioskodawcy o niekaralności,
e) kserokopię zaświadczenia o ukończonym szkoleniu i zdanym egzaminie w zakresie transportu

drogowego taksówką lub dokumentów potwierdzających posiadanie 5-letniej praktyki w zakresie
transportu drogowego taksówką, z zastrzeżeniem, że przerwa w wykonywaniu transportu drogowego
nie może być dłuższa niż kolejnych 6 miesięcy z przyczyn zależnych od wnioskodawcy,

f) kopię świadectwa legalizacji taksometru,
g) oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których mowa

w art. 5 ust.3 pkt 4 lub w art. 6 ust. 1 pkt 2 ustawy ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie
drogowym,

h) potwierdzenie dokonania wpłaty w wysokości ........................... zł
na konto Urzędu Miasta Mikołów Mikołowski Bank Spółdzielczy w Mikołowie
87 84360003 0000 0000 0071 0325 lub w kasie Urzędu Miasta Mikołów Rynek 16 (sala nr 1).
Mikołów, dnia ..............................
....................................................
...........................
imię i nazwisko wnioskodawcy ( pieczęć firmy )
podpis
Opłata za licencję na wykonywanie krajowego drogowego taksówką zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 4 grudnia 2007 r.
w sprawie wysokości opłat za czynności administracyjne związane z wykonywaniem przewozu drogowego oraz za egzaminowanie i wydanie
certyfikatu kompetencji zawodowych (Dz.U. z 2007 r. nr 235 poz.1726).
Opłata w zł od każdego pojazdu
obszar gminy
okres ważności licencji w latach
od 2 do 15
powyżej 15 do 30
powyżej 30 do 50
200
250
300