Wniosek o zmianę licencji na wykonywanie transportu drogowego

Dęblin, dnia ...............................
Wniosek
o zmianę licencji nr …………. na wykonywanie krajowego transportu drogowego
w zakresie przewozu osób taksówką
1. Imię i nazwisko (nazwa) przedsiębiorcy:………………………………………….
.............................................................................................................................
Siedziba przedsiębiorcy/adres zakładu głównego miejsca wykonywania
działalności : …………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………...…
Adres do korespondencji:…………………………………………………………….
.
Nr telefonu ……………………………………..………………………………………
2. NIP ……………………………………………………………………………………...
3. Numer KRS (dot. osób prawnych) …………………………………………………
4. Określenie rodzaju, zakresu i obszaru wykonywania transportu drogowego:
.............................................................................................................................
5. Rodzaj i marka pojazdu ………………………………………………………………
Nr rejestracyjny………………………………………………………………………...
Nr identyfikacyjny VIN (podwozia) ………………………………………………….
.............................................................
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
Wymagane załączniki:
1) Aktualne badanie lekarskie i
wykonywania zawodu kierowcy
psychologiczne
potwierdzające
zdolność
do
2) Kserokopia krajowego dokumentu dopuszczającego pojazd do ruchu z adnotacją TAXI,
a w przypadku, gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem pojazdu również dokument
stwierdzający prawo do dysponowania pojazdem
3) Legalizacja taksometru 9pierwotna i ponowna)
4) Potwierdzenie uiszczenia opłaty za udzielenie licencji
W związku z prowadzoną działalnością w zakresie transportu drogowego taksówką wyrażam
zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 23 ust.1 pkt 2,4,5 ustawy z dnia
29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926
– ze zmianami).
Dęblin, dnia ……………………………
………………………………….
(podpis wnioskodawcy)
Adnotacje urzędowe
1. Licencję o nr ……….., nr druku ……………………..na wykonywanie krajowego
transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką zmieniono dnia
………………………………………………………………………………………......
2. Przyjęto dowód wpłaty w wysokości ........................................................... PLN
słownie: ...............................................................................................................
3. Licencję odebrał/a:
.............................................................................................................................
Dęblin, dnia ..............................
………………………………………
(podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej)