inny - Wągrowiec

Załącznik
do Uchwały Nr XXII/136/2012
Rady Miejskiej w Wągrowcu
z dnia 18 grudnia 2012
Uwaga! Należy wypełniać jedynie jasne pola deklaracji, komputerowo lub ręcznie drukowanymi literami, niebieskim lub czarnym długopisem.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI
POŁOŻONYCH NA OBSZARZE MIASTA WĄGROWCA1)
1. Dzień-Miesiąc-Rok
__ __ - __ __ - __ __ __ __
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.
U. z 2012 r., poz. 391 z późń. zm.)
Składający:
Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych oraz
właścicieli nieruchomości niezamieszkałych, na których powstają odpady
komunalne, położonych na terenie miasta Wągrowca
Miejsce składania deklaracji:
Urząd Miejski w Wągrowcu, ul. Kościuszki 15a, punkt informacyjny na parterze
budynku lub w sekretariacie na II piętrze budynku
Organ, do którego należy składać deklarację
Burmistrz Miasta Wągrowca
ul. Kościuszki 15a
62-100 Wągrowiec
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
2. Rodzaj złożonej deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 pierwsza deklaracja2)3)
 korekta deklaracji4) (należy dodatkowo wypełnić dział G)
(data zaistnienia zmiany
_ _ - _ _ - _ _ _ _ r.)
B. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
3. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 właściciel/współwłaściciel nieruchomości,
użytkownik wieczysty
 jednostka organizacyjna lub osoba
posiadająca nieruchomość w zarządzie
 zarządca nieruchomości wspólnej
 najemca, dzierżawca
 inny
C. CHARAKTER NIERUCHOMOŚCI, KTÓREJ DOTYCZY SKŁADANA DEKLARACJA
4. Zaznaczyć właściwy kwadrat
 zamieszkała5)
Właściciel nieruchomości nie wypełnia
działu F.2 oraz F.3.
 niezamieszkała, na której6)
 w części zamieszkała oraz w
powstają odpady komunalne
części niezamieszkała, na której
7)
powstają odpady komunalne
Właściciel nieruchomości nie wypełnia
działu F.1 oraz F.3.
Właściciel
nieruchomości
wszystkie działy.
wypełnia
1/4
D. DANE IDENTYFIKACYJNE
D.1. Adres zamieszkania/siedziby
5. Imię i nazwisko lub pełna nazwa
6. PESEL (wypełniają osoby fizyczne)
7. NIP (wypełniają osoby/podmioty prawne)
8. Kraj
9. Województwo
10. Powiat
11. Gmina
12. Ulica
13. Nr budynku
15. Miejscowość
16. Kod pocztowy
17. Poczta
14. Nr lokalu
19. E-mail (pole nieobowiązkowe)
18. Telefon
D.2. Dane nieruchomości, na której powstają odpady komunalne
20. Ulica
21. Nr budynku
8)
23. Nr działki
22. Nr lokalu
24.
E. Oświadczam, że odpady na terenie
nieruchomości będą zbierane i odbierane w sposób
selektywny
 TAK
 NIE
OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI
F. 1. Dotyczy właścicieli nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy
25.
26.


……..… zł
……..… zł
jeżeli odpady będą
jeżeli odpady nie będą
gromadzone selektywnie9)
gromadzone selektywnie9)
27. Obliczenie miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
Należy pomnożyć kwotę z pozycji 25 lub 26 (w zależności od tego czy na terenie nieruchomości jest prowadzona zbiórka selektywna), przez
liczbę osób zamieszkałych na terenie nieruchomości.
Miesięczna stawka za jednego mieszkańca
………………………………………… zł X
wpisać kwotę z poz. 25 lub 26
2)3)
………………………………………………….. = ……………………………..……………….. zł
wpisać liczbę osób zamieszkałych10)
Miesięczna opłata za gospodarowanie
odpadami komunalnymi
2/4
F. 2. Dotyczy właścicieli nieruchomości niezamieszkałych, na których powstają odpady
komunalne
Należy pomnożyć stawkę opłaty za pojemnik wpisaną w kolumnie II a lub II b (w zależności od tego czy na terenie nieruchomości jest
prowadzona zbiórka selektywna) przez miesięczną liczbę pojemników.
I
II
III
IV
Rodzaj
urządzenia do
gromadzenia
odpadów
Stawka opłaty za pojemnik
Miesięczna liczba
pojemników12)
Wysokość
miesięcznej opłaty za
pojemnik
II a. jeśli
zaznaczono
TAK
w poz. 2411)
II b. jeśli
zaznaczono
NIE
w poz. 2411)
pojemnik 60 l
..……… zł
LUB
..……… zł
X
…….… szt.
=
..……… zł
pojemnik 120 l
..……… zł
LUB
..……… zł
X
…….… szt.
=
..……… zł
pojemnik 240 l
..……… zł
LUB
..……… zł
X
…….… szt.
=
..……… zł
pojemnik 1 100 l
..……… zł
LUB
..……… zł
X
…….… szt.
=
..……… zł
pojemnik 4 000 l
..……… zł
LUB
..……… zł
X
…….… szt.
=
..……… zł
pojemnik 5 000 l
..……… zł
LUB
..……… zł
X
…….… szt.
=
..……… zł
pojemnik 7 000 l
..……… zł
LUB
..……… zł
X
…….… szt.
=
..……… zł
pojemnik 10 000 l
..……… zł
LUB
..……… zł
X
…….… szt.
=
..……… zł
Miesięczna opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi
(suma kwot w kolumnie IV)
28.
..…..….. zł
F. 3. Dotyczy właścicieli nieruchomości w części zamieszkałych oraz w części
niezamieszkałych, na których powstają odpady komunalne
29.
Miesięczna opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi
(należy dodać ostateczną kwotę z poz. 27. do kwoty z poz. 28)
………….. zł
G. PRZYCZYNA ZŁOŻENIA KOREKTY DEKLARACJI ORAZ INNE UWAGI SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
3/4
H. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
………………………………….
(miejscowość i data)
…………………………………….
(czytelny podpis)
Pouczenie:
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z art. 6 n ustawy
z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r., poz. 391
z późn. zm.)
Objaśnienia:
1. W razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do
danych zawartych w deklaracji Burmistrz Miasta Wągrowca określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o
podobnym charakterze.
2. Pierwszą deklarację właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć w terminie do 15 marca 2013 r. w Urzędzie Miejskim w Wągrowcu.
3. W przypadku nieruchomości zamieszkałych po 15 marca 2013 r., właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć deklarację w terminie
14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub od momentu powstania na danej nieruchomości
odpadów komunalnych.
4. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub
określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości, właściciel nieruchomości jest obowiązany
złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej
wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
5. Nieruchomość zamieszkała – nieruchomość na której stale zamieszkują mieszkańcy, np. budynki jednorodzinne i wielorodzinne;
6. Nieruchomość niezamieszkała – nieruchomość na której nie zamieszkują mieszkańcy, lecz są na niej wytwarzane odpady komunalne w
wyniku przebywania na niej ludzi, np. przedsiębiorstwa, biura, sklepy, przychodnie, szpitale, restauracje, bary, hotele, pensjonaty, bursy,
banki, szkoły, przedszkola, urzędy, ogródki działkowe, targowiska, cmentarze oraz inne nieruchomości o podobnym charakterze.
7. Nieruchomość w części zamieszkała oraz w części niezamieszkała, na której powstają odpady komunalne - nieruchomość na której w
części znajdują się lokale/budynki mieszkalne a w części usługowe, oświatowe, użyteczności publicznej, produkcyjne i inne o podobnym
charakterze.
8. W przypadku posiadania więcej niż jednej nieruchomości, ich właściciel powinien złożyć odrębne deklaracje dla każdej nieruchomości.
9. W poz. 25 lub poz. 26 należy wpisać stawki określone w obowiązującej uchwale Rady Miejskiej w Wągrowcu w sprawie wyboru metody
ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty i ustalenia wysokości opłaty za pojemnik.
10. Należy podać liczbę osób aktualnie zamieszkujących nieruchomość a nie liczbę osób zameldowanych.
11. W kolumnie II a lub kolumnie II b należy wpisać stawki określone w obowiązującej uchwale Rady Miejskiej w Wągrowcu w sprawie wyboru
metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty i ustalenia wysokości opłaty za
pojemnik.
12. Należy pomnożyć liczbę pojemników zlokalizowanych na terenie nieruchomości przez częstotliwość ich wywozu.
Załączniki:
1. W przypadku korzystania przez właścicieli nieruchomości ze wspólnego punktu gromadzenia odpadów lub w przypadku ustawienia
pojemników na innej nieruchomości za zgodą jej właściciela, do deklaracji należy dołączyć kserokopię umowy potwierdzającej taki stan
rzeczy.
I. ADNOTACJE URZĘDOWE
4/4