zgłoszenie roszczenia - Volkswagen Bank Polska

Ubezpieczenie
dla leasingobiorców
Volkswagen
Leasing Leasing
GmbH Sp.
z o.o.Sp.
Oddział
Ubezpieczenie
dla leasingobiorców
Volkswagen
Polska
z o.o.w Polsce
ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA
UBEZPIECZONY:
ImiĊ ......................... Nazwisko …………..……...… Numer umowy ……………………………………..…...........
ZGŁASZAJĄCY ROSZCZENIE:
ImiĊ ......................... Nazwisko ……………...……….Telefon ………………….……………………………..……
Adres korespondencyjny: ……………………………………………………………………………………..……….
_______________________________________
PODPIS ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE
Z jakiego tytułu zgłaszane jest roszczenie? Dokumenty wymagane do zgłoszenia roszczenia:
‰
‰
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
‰
1.
2.
‰
1.
2.
¾
Zgon ubezpieczonego:
¾
Całkowita niezdolnoĞü do pracy w wyniku nieszczĊĞliwego wypadku:
¾
PowaĪne zachorowanie:
¾
Strata finansowa:
odpis aktu zgonu ubezpieczonego,
zaĞwiadczenie o przyczynie zgonu (karta zgonu),
inne dokumenty wymagane przez zakład ubezpieczeĔ (np. dokumentacja medyczna z leczenia w rejonowej placówce
opieki zdrowotnej i ze szpitala, protokół lub raport policyjny z miejsca wypadku lub decyzja o umorzeniu Ğledztwa
prowadzonego przez prokuraturĊ w przypadku zgonu w wyniku nieszczĊĞliwego wypadku).
orzeczenie lekarza orzecznika ZUS okreĞlające stan zdrowia ubezpieczanego jako niezdolnoĞü do pracy i samodzielnej
egzystencji,
zaĞwiadczenie o prowadzeniu działalnoĞci przynoszącej dochód lub o uzyskiwaniu wynagrodzenia na dzieĔ wystąpienia
zdarzenia objĊtego ubezpieczeniem,
zaĞwiadczenie od lekarza potwierdzające niezdolnoĞü do pracy i samodzielnej egzystencji w wyniku nieszczĊĞliwego
wypadku,
inne dokumenty wymagane przez zakład ubezpieczeĔ (np. dokumentacja medyczna z leczenia w placówce opieki
zdrowotnej i ze szpitala, protokół lub raport policyjny z miejsca wypadku lub decyzja o umorzeniu Ğledztwa prowadzonego
przez prokuraturĊ).
dokumentacja medyczną potwierdzającą wystąpienie powaĪnego zachorowania u ubezpieczonego,
inne dokumenty wymagane przez zakład ubezpieczeĔ (np. dokumentacja medyczna z leczenia w rejonowej placówce
opieki zdrowotnej i ze szpitala).
dokumenty potwierdzające całkowite zniszczenie lub utratĊ pojazdu,
dokumenty potwierdzające wartoĞü pojazdu w dniu całkowitego zniszczenia lub utraty oraz wypłatĊ odszkodowania
autocasco.
• Wniosek o realizacjĊ Ğwiadczenia zakład ubezpieczeĔ rozpatruje w ciągu 30 dni, licząc od daty otrzymania wniosku oraz
wszystkich dokumentów niezbĊdnych do wypłaty Ğwiadczenia.
• O przysługującym Ğwiadczeniu zakład ubezpieczeĔ informuje w terminie 7 dni od daty podjĊcia decyzji o wypłacie Ğwiadczenia.
• JeĪeli Ğwiadczenie nie przysługuje, zakład ubezpieczeĔ informuje o tym zgłaszającego roszczenie na piĞmie w terminie
trzydziestu dni od daty zgłoszenia wniosku o realizacjĊ Ğwiadczenia, wskazując na okolicznoĞci i podstawĊ prawną uzasadniające
odmowĊ wypłaty Ğwiadczenia lub informuje zgłaszającego roszczenie o koniecznoĞci uzupełnienia dokumentów niezbĊdnych do
wypłaty Ğwiadczenia.
Niniejsze zgłoszenie wraz z kompletem ww. dokumentów naleĪy przekazaü na adres:
TUnĩ Cardif Polska S.A., Cardif ARD S.A. , pl. Piłsudskiego 2, 00-073 Warszawa, tel. 022 529 01 23.
WYPEŁNIA TUnĩ CARDIF POLSKA S.A.
Data przyjĊcia wniosku _______________________
_______________________________
Podpis TUnĩ Cardif Polska S.A.
8PRZD8EH]SLHF]HQLD*UXSRZHJR/HDVLQJRELRUFyZ